14年前，我割过老板娘，也就是他妈妈的阑尾。因此，他医院医院，想找我给他开刀。
他们已经确信他患了阑尾炎。导医台护士打我电话，知道我刚好在病房上班，经我同意，就让他们来病房找我。我给他问完病史，再给他做了体检。他有右下腹麦氏点区域的固定压痛。病史里有转移性右下腹痛，体检又发现右下腹固定压痛。他的血常规检查他的腹部B超外院B超又发现了粗大直径达1.1厘米的阑尾。看起来，有关他阑尾炎的诊断很明确了。如果按照一般性的原则，到这个地步，确实可以确诊他患了阑尾炎，可以把他拉上手术室割阑尾了。唯一和诊断不符合的，是他的病情发展的时间关系。他感觉上腹部疼痛在11:00，到12:30，腹痛转移到了右下腹。也就是说，他的转移性腹痛所花的时间，只有2小时。我对病人父母说：“孩子不像阑尾炎，我没有把握给他下诊断，还需要给他查一个盆腔CT,才能够判断。”他的妈妈很吃惊，她笑着说：“上次我什阑尾炎，你只给我查了一个血常规，一个B超，就把我拉上去开掉了，怎么现在做了20年医生了，反而不会看阑尾炎了？”当然，只有熟悉的朋友，才敢对医生说这种内心真实的想法。我也笑了笑说：“确实是这样的！”我让科里轮转的规培住院医来下诊断，他说，按照教科书上面的诊断要点，病人阑尾炎诊断明确，可以拉去给他手术了。我分析给住院医听：阑尾要发炎，阑尾管腔堵塞和细菌侵入阑尾组织并繁殖是两个必要条件。阑尾管腔堵塞后，管腔内压力增高，此时就会出现腹痛，此时腹痛定位不准确，可以表现为上腹痛。然后，阑尾内的细菌开始增生，等细菌增生到一定程度以后，阑尾有了炎症渗出物，炎症渗出物流入腹腔，才会刺激到阑尾所在区的壁层腹膜，人就会感觉到这个阑尾所在区域的疼痛。由于大部分阑尾都在右下腹，所以就有了转移性右下腹痛。这就是大部分阑尾炎为什么会有转移性腹痛的原因。我们的教科书上没有这么细致地说过这个病理过程，但是，只要你通读了大学教科书的《病理学》《生理学》和《解剖学》等基础学科，你很容易就能够体会到这个病理过程。从阑尾管腔堵塞，再到细菌繁殖炎症进展，都需要一定的时间。理解了这一层关系，我们就可以知道，两小时以内出现的转移性腹痛，一般不会是阑尾炎。最后，我告诉住院医生，你知道为什么医科大学里，一定要医学生去学习《病理学》《生理学》和《解剖学》等基础学科了吧。不过，诊医院，医院。我的经验只是经验，理论分析也只是理论分析。医学上，从来没有绝对的事。为了证明孩子没有患阑尾炎，我还得给他做个检查，就是腹部CT。腹部CT是确诊阑尾炎的最好的辅助检查手段。有了腹部CT，再难诊断的阑尾炎，都可以确诊或者排除。好在他父母不差钱，花钱做个CT是小意思。他的腹部CT腹部CT的结果很快就出来了，孩子的阑尾比一般人粗大，直径有1.1厘米，但是阑尾周边没有看到炎性组织和炎性的渗出物，也就是说，孩子的阑尾虽然很粗，但是没有发炎。另外一个断面里，孩子的乙状结肠里，塞满了一坨屎。可惜当时我没拍下这张一坨屎的照片。而乙状结肠，恰好位于孩子的右下腹。我再联系到孩子，最近天天吃肉没有吃什么蔬菜，已经两天没有拉过大便了。这就是一坨屎引起的腹痛嘛。我给孩子开了一个开塞露，交代了他怎么用开塞露。用完开塞露，孩子拉了一大泡屎，然后他的肚子就不痛了。他逃过了挨上一刀。作为一个临床医生，并不是牢记教科书上的症状就可以了。医生对疾病要知其然，也要知其所以然。这就是为什么医科大学里，一定要医学生去学习《病理学》《生理学》和《解剖学》等基础学科，医学生要学整整3年的基础学科呢。医生对疾病的诊断需要收集很多蛛丝马迹的东西，才能明察秋豪。我把这个故事告诉大家，是想告诉年轻医生们。医学的基础知识和基本功，非常重要。仔细询问病史，认真给病人做体格检查，从细节着手，可以找到很多诊断的依据，这些细节是任务现代化仪器检查替代不了的。细节结合逻辑推理，诊断有了方向以后，我们才能去做检查。做检查不是漫无目的的，做检查是为了印证我们的临床判断。我也想通过这个故事告诉普通人，疾病的表现是很复杂的。同样的症状，可以是无数种不同疾病的表现。那种靠上网百度给自己看病的做法，很不靠谱。医生说句话，背后十年功！普外科少不了急诊病人，急诊病人中少不了阑尾炎的病人。阑尾炎的病人占到了普外科急诊病人的1/4以上。
刚刚大学毕业参加外科工作的那几年，有关阑尾炎的发病机理，临床表现和治疗原则，以及各种鉴别诊断背得滚瓜烂熟。
我开了一个又一个阑尾炎的刀，开完刀还认认真真的做笔记，认真反思每一个手术的动作要领。
这是我当时记的手术后思考的笔记。
科室高年资医生半夜里不愿去开的阑尾切除手术，都让我去开。一两年后感觉自己对阑尾炎的各种变化已经了然于胸。
工作前五年，我开了几百个阑尾切除手术，竟然没有一个病人切口感染。
我总结了经验，写成文章投稿到《浙江医学》，结果被退稿，说我做阑尾切除手术后，几百例病人没有一个切口感染，部可信，是在学术造假。因为，那时候的教科书说，坏疽性阑尾炎的切口感染率30%，化脓性阑尾炎术后切口感染率20%，单纯性阑尾炎手术后切口感染率为10%。
虽然我一气之下，在也不写医学论文去投稿，但是，对自己把阑尾炎手术做到细致，很有信心。
那时真是踌躇满志啊，就差拎着手术刀，登高呼喊:“谁家有阑尾炎病人，来吧，看我手术刀。”
那时候的主任即将退休，主任总是对病人问了又问，查了又查，确认了再确认以后，才在手术通知单签字，让手术室安排手术。
那时候我他会常常想:“哎呀，主任你太小心了吧。”
但是后来，我就不这么想。
有一天晚上，我在病房值班。
急诊科通知，有一个13岁的少年，怀疑患急性阑尾炎，让我去会诊。
到了急诊室，见到一个瘦瘦高高的，脸色苍白的少年，正在哭天喊地的说自己右下腹痛。
问完他的病史，他确实有转移性右下腹痛二天的病史，给他查体格检查，也发现了右下腹压痛，只是腹肌紧张不明显。辅助检查里也能发现血常规白细胞升高。尿常规里没有血尿，只是酮体升高比较明显。
这一切让人看起来，这少年诊断为阑尾炎是没有问题。我就把少年收入外科病房，准备连夜给他动手术。
少年办好入院手续到了病房，护士给他测血压、测呼吸、测体温还要测血糖。本来测血糖，并不是入院护士三测常规。外科医生开刀，最怕病人血糖高，如果病人血糖高刀口不容易愈合。所以我们外科病房自己规定，每一个病人入院的时候护士都要在床边常规测血糖。
我在办公室里准备着病人的各种手术前准备工作。那边护士让我过去一趟:“哎呀，这个病人的血糖很高，有32mmol/L呢。”我心里就咯噔一下，难道这么年纪轻轻的少年会是糖尿病酮症酸中毒吗？赶紧给他急诊查了动脉血气分析。血气分析的结果显示少年有严重的酸中毒。
当时我还没有想到，少年腹痛有可能是由于糖尿病酮症酸中毒引起。我请了内分泌科的医生来会诊。会诊的主要目的是控制血糖，做手术前的准备工作。
那天是内分泌科的一个老医生值班。
在检查了病人，看了化验单以后，她说:“这是一型糖尿病酮症酸中毒。典型的糖尿病酮酸血症临床表现症状有：发病前数天出现多尿、多渴之现象，常伴随着厌食、恶心、呕吐等表征，有时以腹痛为主要表现，理学检查会发现心跳加速、Kussmal呼吸（呼吸困难，呼吸中带有像熟梨气味，且伴随着深而急促的呼吸）、全身有脱水现象、出现意识障碍甚至昏迷。实验室检查发现主要为高血糖、高酮酸血症及酸中毒为主。”
“这位病人临床症状、理学检查及实验室数据都符合酮症酸中毒。在治疗酮症酸中毒方面，在于抑制肝脏葡萄糖释放及促进周边组织对葡萄糖的利用，矫正酮酸血症补充水分，以及调节电解质异常，给予大量水分及胰岛素的使用等等。”
少年转到了内分泌科病房治疗，不久，酮症酸中毒得到了纠正，少年的肚子也不痛了。当然，少年的糖尿病是需要终生用药的。
事后回想，我头上直冒汗。如果没有护士的常规测床边血糖，谁会想到一个少年腹痛会是糖尿病酮症酸中毒的表现？
本来酮症酸中毒的死亡率就有5%以上，如果把少年拉上手术台割上一刀，酮症酸中毒加上手术创伤，那后果简直不堪设想啊。
那个年代，资讯不发达，查阅文献也不方便，如果没有临床经验的积累，书上真是学不到首发症状为腹痛的酮症酸中毒呀。
从那个时候开始我开始理解老主任的谨慎和小心。
后来的临床工作当中，我不断的遇到了各种各样的病人，他们并不是犯了阑尾炎，但是他们的症状却很像阑尾炎。幸好每一次，都因小心和谨慎而最终明确了诊断。
医生越做越害怕越做越小心，现在每一次诊断阑尾炎都是如履薄冰，战战兢兢，就怕误诊病人。
长江后浪推前浪，前浪死在沙滩上。
作为一个老医生，也是到了被年轻医生笑太小心和谨慎的时候了。
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