【超声公然课·胃肠】超声检查阑尾的操作技
2015年
9月18日
超声俱乐部胃肠群
陆文明主任开讲
《超声检查阑尾的操作技能和位置变异时检查注意事项》
陆文明主任寄语
超声俱乐部胃肠群自建立以来，学术氛围非常浓郁，给广大超声同仁带来丰富的新知识、新技术同享，尤其是增进了胃肠超声技术的推行。
阑尾炎在急诊腹痛患者的诊断与鉴别诊断中，是一项常规超声检查工作，熟练掌握阑尾探查技术，对腹痛患者的超声诊断具有重要意义。同时超声对阑尾病变的诊断得到了临床肯定，其价值已远远超过放射，在急腹症中起着主导的诊断和鉴别诊断作用。
超声检查阑尾的操作技能和位置变异时检查注意事项
上图是阑尾、盲肠、回盲瓣三者的解剖关系图。其中阑尾肯定开口于盲肠和回盲瓣之间、盲肠盲端的内上方的关系的固定不变的。因此阑尾的变异与盲肠的变异、阑尾尖部盲端朝向有密切关系。
这是盲肠位置变异致使的阑尾位置的变异示意图。其中包括盆位、高位、肝下、左位等。因此盲肠的位置决定了阑尾的位置。
这是阑尾头部盲端朝向致使的阑尾位置变异。其中主要是盲肠后位和腹膜外位有特殊性，而其他几种类型随着回盲部肠管活动变化可相互转化的。?因此超声寻觅阑尾的关键是肯定回盲部，尤其是盲肠的位置。
寻觅正常阑尾的经验?
步骤1
先谈一下我寻觅正常阑尾的经验：对位于右下腹的正常位置的阑尾，一般遵守从升结肠－回盲瓣－盲肠－阑尾的次序进行扫查。具体操作方法：先用低频探头在右边腹部自上而下作纵切垂直扫查，首先显示呈袋状管腔的升结肠；再向下移动探头，可见肠管逐步变小并消失，呈“盲端”感，此为盲肠。
步骤2
然后换成高频探头在盲肠部位寻觅阑尾，可有三种方法。
01
September
2015
先找到回盲瓣。当升结肠粪便及气体较少时于升结肠内横断面呈同心圆环状肠管，将探头转成纵断面显示和升结肠回肠相连接，此即为回盲瓣，其下方就是盲肠。然后从盲肠盲端从外侧逐步向内侧倾斜扫查，不大范围移动探头，在盲肠盲端内上方找到与盲肠相连的条索状管腔，并追踪至尖端，即为阑尾。
02
Sep,2015
直接在肯定的盲肠盲端从外侧逐步向内侧倾斜扫查，在盲肠盲端内上方找到与盲肠相连的条索状管腔。
03
Sep,2015
直接在盲肠盲端周围寻觅条索状或小同心圆管腔，逆行追踪至盲肠开口相连接处。
正常阑尾探查方法小结3种方法根据实际情况可相互结合使用。建议初学者按升结肠－回盲瓣－盲肠－阑尾的检查次序进行，这样操作技术水平提高较快。
虽然我们从理论上探讨寻觅阑尾是比较简单，但实际情况非常复杂，主要有操作者的对阑尾的认知水平、病人的条件、超声仪的分辨力等综合因素会明显制约我们对正常阑尾的检出率。我个人感觉理论讲十遍远不如手把手教你实践操作1遍来得快。
因此现场的实践培训还是非常需要的。
正常阑尾（充盈盲肠）
视频说明这是正常阑尾的视频，为便于大家视察，我们选择一名大肠造影灌肠检查的病人。在回盲部充盈后用低频探头可见正常阑尾呈一条清晰的条索状含液性管腔回声，走行稍扭曲，管壁纤细光滑。如果用高频探头检查则会更清晰。
这个视频也给我提示：灌肠充盈回盲部是提高阑尾显示的最好方法，但是灌肠操作麻烦。如果在正常情况下可以看到阑尾，就不需要灌肠。
急性阑尾炎超声诊断标准1、阑尾直径（外径）大于6mm；
2、阑尾内径（内腔）大于4mm；
3、阑尾管壁厚度大于3mm；
4、阑尾周围系膜回声增厚增强；
5、相应的临床表现。
其中第1、5条是必备条件，加上2、3、4条中的一条便可诊断急性阑尾炎。
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急性化脓性阑尾炎超声图
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急性化脓性阑尾炎标本图
急性阑尾炎超声探查准确率一般情况下超声检查运用低频和高频探头联合使用对正常位于右下腹回盲部周围的急性阑尾炎诊断准确性可达95%以上。目前漏误诊的主要是异位的急性阑尾炎。
阑尾位置异常主要分型阑尾位置异位主要以下4种情况：顺次是盆位、盲肠后位（含腹膜外位）、高位（含肝下）和左位。
盆位主要见瘦长体形者和小儿。因盲肠较长使其盲端位于右边盆腔内，致使阑尾被挤紧缩在右边骼窝及盆腔内，其上方被大膜、小肠和部份乙状结肠遮盖。在正常情况下超声也不容易找到正常阑尾，急性阑尾炎时其上方大小肠保护性覆盖更明显，超声显示率不高，易漏诊。
超声检查注意事项之探头频率可利用高频矩阵探头的高穿透性，重点扫查右边骼窝和盆腔，会发现部份肿胀阑尾位于盆腔内或右边，位置固定，其上方有肠管或大膜覆盖。
急性化脓性阑尾炎（盆位）
这是典型的盆位急性阑尾炎图片。阑尾位于右边盆腔内，形态明显肿胀，扭曲成团，其上方见大膜覆盖。
超声检查注意事项之盆位阑尾经腹没法清晰显示的而又怀疑是急性阑尾炎的，可行腔内超声（女性阴超、男性直肠内超声）检查，可提高对盆位急性阑尾炎的检出率。
阴超下阑尾炎
视频说明这个视频是一名反复发作的下腹痛中年女性患者，临床斟酌阑尾炎或盆腔炎。曾屡次会诊也未明显诊断。来我院超声经腹检查阑尾因肠腔气体干扰明显而没法显示阑尾。行经腹扫查只能显示阑尾根部10mm长范围，余部份也没法清晰显示。在检查进程中突然想到经阴超腔内检查试试，阴超下获得了较满意效果。
阴超下显示在右边卵巢前方可见明显肿胀的阑尾，管壁明显增厚，腔内见少许液性区，和周围组织明显粘连。这样可明确诊断急性阑尾炎。
我们后来也在阴超和直肠腔内检查进程中注意视察盆位阑尾，并和经腹检查比较，发现经阴超和直肠腔内检查盆位阑尾显示率明显要高。
因此建议大家如果怀疑盆腔阑尾炎，经腹检查不满意时，可采用此方法进行盆位急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断。
超声检查注意事项之盲肠后位阑尾盲肠后位（含腹膜外位）是指阑尾位于盲肠或升结肠的后方，其尖端指向上或上外。常见于肥胖体形者。?
检查注意事项：
1、在找到盲肠盲端后或阑尾开口处向内下扫查时未发现阑尾，则要斟酌盲肠后位，应采取将探头沿盲肠盲端或阑尾开口向外上侧作倾斜追踪扫查，可显示阑尾尖端朝上，沿盲肠升结肠后方的走行。请看正常盲肠后阑尾视频。
2、盲肠后位的急性阑尾炎常伴发回盲部升结肠肠管壁和周围系膜增厚水肿。当阑尾开口找寻困难时，可直接在回盲部升结肠后外侧找寻阑尾，也可提高对盲肠后位阑尾的显示率。
正常后位阑尾
视频说明该视频清晰显示盲肠阑尾开口处，阑尾没有直接向下走，而是向上翻转行走于盲肠后方，此为典型盲肠后位阑尾。
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盲肠后位急性阑尾炎
此图为典型的盲肠后急性阑尾炎图片，在阑尾根部伴粪石。
超声检查注意事项之高位阑尾高位阑尾是指阑尾位于肝下或右肾前方，其尖端一般朝上。主要是由于盲肠位置太高或因盲肠太长翻转而至。当其产生急性炎症时，临床上常没有转移性右下腹痛，而表现持续性右上腹痛或右边腰背部痛。易误诊为胆绞痛或肾绞痛。
?检查注意事项：
1、首先要肯定回盲部的位置，如果能肯定盲肠位于右中上腹腔内，则找寻高位阑尾比较容易。
2、当不能肯定回盲部的位置，则要在腹痛区域仔细检查，以期发现肿胀的阑尾。
3、当排除胆肾疾病时要斟酌有高位阑尾炎的存在可能。
4、如果怀疑高位阑尾炎而不能显示，则可采用超声下灌注生理盐水充盈大肠以显示回盲部位置，进一步找到阑尾。
右肾前方的高位急性阑尾炎视频说明通常情况下，如果能够考虑到有高位阑尾炎存在，在腹痛区寻觅，总会有所发现，很多情况下由于没有想到，而产生很多漏诊及误诊。
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高位阑尾炎，其尖部位于右肾前方
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腹膜外高位急性阑尾炎（高频探头扫查）
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腹膜外高位急性阑尾炎（高频探头扫查）
仅显示了房管的体尖部，均经术后证实。
超声检查注意事项之左位阑尾左位阑尾是指阑尾位于左边腹腔内，一般于左下腹多见，也可位于左中上腹。主要是由于回盲部旋转不良引发的。在异位阑尾中最少见，因此在实践中漏误诊也最多。
?检查注意事项：
超声检查发现左边腹腔内形态和急性阑尾炎类似的条索状包块，应斟酌左位阑尾炎存在可能性。如要确诊则须采取超声下灌注生理盐水充盈大肠以显示回盲部位置位于左边腹腔内。
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左位急性阑尾炎超声图
超声显示阑尾位于腹主动脉左前方。
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左位阑尾炎术中标本
术中可见切口在左边腹，脐孔在切口的右上腹
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左位急性化脓性阑尾炎
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左位急性坏疽性阑尾炎
总结
阑尾炎的变数较多，不断实践和总结是提高阑尾检出率和准确性的必备条件。因此建议广大同仁努力实践，不但总结。
一个基本的要求：凡是腹痛来检查超声的，希望我们都能检查一下阑尾，久而久之，阑尾势必成为我们的囊中之物。
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