直肠肛管疾病 —解剖、-阑尾
解剖
1、直肠的解剖
1．直肠的解剖
（1）直肠分段：直肠长度约12～375px，分上段直肠和下段直肠，以腹膜返折为界。上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，下段直肠全部位于腹膜外。
（2）直肠环肌：直肠环肌在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属不随意肌，受自主神经安排，可协助排便，无括约肛门的功能。
注意：肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，可括约肛门。
（3）肛垫：位于直肠、肛管结合处，也称直肠肛管移行区（痔区），为1环状、约37.5px宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织及与平滑肌纤维相混合的纤维性组织（Treitz肌）。Treitz肌呈络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。
2．肛管的解剖肛管长约1.5～50px。齿状线是直肠与肛管交界限。齿状线上下血管、神经安排及淋巴回流均不相同。
齿状线上
齿状线下
结构
粘膜
皮肤
神经安排
自主神经（无痛感）
阴部内神经（痛觉敏感）
动脉供应
直肠上、下动脉+骶正中动脉
肛管动脉
静脉回流
直肠上静脉丛→肠系膜下静脉→门静脉
直肠下静脉丛→肛管静脉→下腔静脉
所患疾病
内痔
外痔
淋巴回流
腹主动脉旁淋巴结、髂内淋巴结
腹股沟淋巴结、髂外淋巴结
检查方法
1、直肠指检的意义及体位
1．直肠指检的意义简单而最重要的检查方法，对尽早发现肛管、直肠各种疾患意义重大。直肠指检可使约75%的初期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。
2．直肠指检的体位
（1）左侧卧位
（2）胸膝位：是检查直肠肛管最经常使用的体位。
（3）截石位：为直肠肛管手术经常用的体位。
（4）蹲位：适于检查内痔、脱肛及直肠瘜肉等。
无右侧卧位。弯腰前俯位是视诊最经常使用的方法。
2、特殊检查方法
1．肛门镜检查：明确肿瘤位置大小，取活组织检查。
2．乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查：发现病变，组织活检，还可进行医治。
【例题1】有关齿状线解剖意义的描写中，毛病的是
A．齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结
B．齿状线以上产生的痔是内痔，以下的痔是外痔
C．齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应
D．齿状线以上是黏膜，以下是皮肤
E．齿状线以上受植物神经安排，以下属阴部内神经安排
【例题2】以下关于肛管直肠环的描写，正确的是
A．完全切断，可引发大便失禁
B．由直肠外括约肌组成
C．直肠指检时扪不到
D．受自主神经安排
E．由直肠内括约肌、肛提肌组成
【参考答案】1．A；2．A；
阑尾炎
急性阑尾炎
1、阑尾的解剖和生理
1．解剖
①阑尾是一条细长的盲管，长6～200px，直径0.5～17.5px，起自盲肠根部，为3条结肠带的会合点，通常为腹膜所包绕，远端游离于右下腹腔，内腔开口于回盲瓣远侧2～75px处。
②体表投影：常在右髂前上棘与脐连线的中外1/3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。最常见（2/3）的部位是盲肠内侧，为回肠末端所盖。阑尾位置变异很大。
③阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10、11胸节相接，当急性阑尾炎发作时，表现为脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）。而当炎症累及腹膜时则表现为躯体感觉性痛（敏感、定位准确），临床表现为转移性右下腹痛。
④阑尾动脉：是无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。
⑤阑尾静脉：终究汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，可引发门静脉炎和细菌性肝脓肿。
⑥其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，内有血管、神经和淋巴管，因其较短，常使阑尾远端曲折而成半月形。阑尾的淋巴管引流到至结肠淋巴结。
2．阑尾生理阑尾黏膜能分泌粘液使管腔润滑，其深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。阑尾壁内有丰富淋巴组织，参与B淋巴细胞的产生与成熟。阑尾能蠕动，可将阑尾腔内的食品碎屑或粪便排至盲肠，也能吸收水份与电解质。
2、病因和病理类型
1．病因：①阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等；②细菌入侵：G—杆菌及厌氧菌繁殖；③胃肠道疾病影响。
2．病理类型
①急性单纯性阑尾炎：病变初期，阑尾管腔阻塞，各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点。
②急性化脓性阑尾炎：炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。
③坏疽性及穿孔性阑尾炎：病变进一步加重，阑尾管壁坏死或部份坏死，呈紫黑色或黑色，可产生穿孔，引发急性腹膜炎。
④阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽时，大膜移至右下腹，将阑尾包裹并构成粘连，构成炎性包块或阑尾周围脓肿。
3、临床表现
1．症状
（1）腹痛：70％～80％的急性阑尾炎具有典型的转移性腹痛的特点，腹痛多起于脐周部和上腹部，6～8小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。
（2）其它胃肠道症状：恶心、呕吐常很早产生，但程度较轻。盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引发里急后重感和排尿疼痛等症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。
（3）全身症状：初期有乏力、头痛等。炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。阑尾穿孔或并发门静脉炎时可出现畏寒、高热或轻度黄疸。
2．体征
（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。
（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。
（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。
（4）其他可协助诊断的体征：
①结肠充气实验：一手压住左下腹部，另外一手反复压迫近侧结肠，引发右下腹痛者为阳性。
②腰大肌实验：左侧卧位，使右下肢后伸，引发右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方。
③闭孔内肌实验：屈曲右髋并被动内旋，引发右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾靠近闭孔内肌。
④直肠指诊：直肠右前壁触痛，提示阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔。直肠前壁不唯一触痛且有饱满感或波动感，提示有直肠膀胱隐窝处积脓。
3．实验室检查：
（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。如升高不明显，则应反复检查，逐步升高则有诊断价值。
（2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少许红细胞。若明显血尿则应斟酌泌尿系结石等病变。
4、诊断与鉴别诊断
1．诊断：根据转移性腹痛和右下腹局限性压痛的特点，便可确诊。
2．鉴别诊断：应与消化性溃疡穿孔、右边输尿管结石、妇产科疾病、急性肠系膜淋巴结炎等鉴别。
注意：①对急性阑尾炎诊断最有意义的临床症状是转移性右下腹疼痛。
②对急性阑尾炎诊断最有意义的体征是右下腹固定性压痛。其阳性意义大于腰大
肌实验、闭孔内肌实验、结肠充气实验阳性。
③痛程较长的急性阑尾炎，可发展为阑尾周围脓肿，解题时应注意此知识点。
④阑尾炎炎症可经阑尾静脉→回结肠静脉→门静脉→肝脏，故急性阑尾炎可引发
门静脉炎、肝脓肿。
⑤急性阑尾炎的渗液可经右下腹髂窝流至盆腔，引发急性盆腔炎。
5、并发症
1．腹腔脓肿：常发生在盆腔、膈下或肠间隙，表现为腹胀、压痛性包块及全身中毒症状。多为阑尾炎未及时医治而至。应穿刺或置管引流，B超、CT可助定位。治愈3个月后可行阑尾切除术。
2．内、外瘘构成：阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿可向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，构成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。
3．门静脉炎：系阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉致使，可发展成细菌性肝脓肿。
6、医治与手术并发症
1．手术医治：初期手术医治，既安全，又可防止并发症的产生。
（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。
（2）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术。如腹腔已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置引流条，根据腹腔感染程度、积脓多少决定是不是放置腹腔引流管。
（3）阑尾周围脓肿：阑尾脓肿还没有破溃穿孔时，可切除阑尾。如脓肿已局限在右下腹，病情又安稳，没必要强求做阑尾切除术，可给予抗生素，并加强全身支持医治，以增进脓液吸收、脓肿消弱。如无局限趋势，应行切开引流术。
2．手术并发症
（1）切口感染：最常见。多因手术时污染切口、残留血肿和异物、引流不顺畅而至。
（2）出血：阑尾系膜的结扎线松脱可引发腹腔内大出血。阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引发下消化道大出血。
（3）粘连性肠梗阻：多因手术创伤、局部炎症、切口异物、术后卧床而至。
（4）阑尾残株炎：阑尾残端超过25px时，术后残株易复发炎症。
（5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤、盲肠原有结核、癌等病变。引流管硬，压迫盲肠壁引发坏死等缘由造成。
7、特殊类型阑尾炎
临床特点
处理原则
婴幼儿
①病情发展快且重，初期即出现高热、呕吐等
②右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是小儿阑尾炎的重要体征
③穿孔率达30％，并发症及死亡率较高
初期手术，纠正脱水，运用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流
老年人
①症状、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显，容易延误诊治
②阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高
及时手术医治，同时注意内科疾病的处理
妊娠期
①因盲肠被子宫推压上移，压痛点偏向上外侧
②因腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不明显
③因子宫增大，腹膜炎不容易被局限而在腹腔内散布
④炎症发展后易致使流产和早产
①妊娠后期的感染难控制，应尽早行阑尾切除术
②手术切口需偏高，操作要细致，尽可能不用引流管，减少对子宫的刺激
③临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可行剖腹产术，同时切除病变阑尾
【例题1】安排阑尾的神经是交感神经腹腔丛和
A．内脏小神经
B．第10胸神经
C．第12胸神经D．内脏大神经E．第1腰神经
【例题2】阑尾易发生坏死的解剖因素是A．阑尾腔狭细B．阑尾为盲端器官C．阑尾动脉为无侧支终末血管D．阑尾腔内细菌含量大
E．阑尾扭曲
【例题3】急性阑尾炎常见的典型临床表现A．阵发性右下腹痛B．腰大肌实验阳性C．发热D．转移性腹痛
E．恶心、呕吐
【例题4】关于小儿急性阑尾炎，毛病的是A．病情发展快且重B．右下腹体征明显C．穿孔率达80％D．并发症及死亡率较高E．宜初期手术
【例题5】老年急性阑尾炎的临床特点是A．阑尾容易缺血、坏死B．腹痛、恶心明显C．常有寒战、高热D．右下腹压痛明显E．显著腹肌紧张
【例题6】女，27岁，妊娠4个月，因转移性右下腹痛2h救治。经检查诊断为急性阑尾炎，其医治措施毛病的是A．行阑尾切除术B．围手术期加用黄体酮C．手术切口应偏低D．尽可能不用腹腔引流E．可运用广谱抗生素
【参考答案】1．B；2．C；3．D；4．B；5．A；6．C
胰腺炎1．掌握急性胰腺炎的病因。胰腺本身消化的病变进程。胰腺炎腹痛特点，常发生于饮酒或暴饮暴食后，弯腰体位可减轻。血淀粉酶起病后8h开始升高，48～72h下落，延续3～5d；尿淀粉酶升高的时间。
2．出血坏死型胰腺炎的特殊体征。血钙如低于1.75mmol／L为预后不良征象。
3．急性胰腺炎的鉴别诊断。
4．抑制或减少胰液分泌的药物。抑制胰酶活性的药物。
5．慢性胰腺炎病因，我国以胆道疾病的长时间存在为主，西方国家以嗜酒为主。
6．慢性胰腺炎查体的特点为腹部压痛轻，与腹痛程度不相称。
7．慢性胰腺炎的影象学改变，特点为可见钙化斑。
肠易激综合征（IBS）
肠易激综合征是最常见的一种功能性肠道疾病，以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变成特点。中青年女性多见，需经检查排除可引发上述症状的器质性疾病方可斟酌本病。
1、临床表现
最主要的临床表现是腹痛、排便习惯和粪便性状的改变，起病藏匿。精神、饮食等因素常常可诱使症状复发或加重。症状反复发作或慢性迁延，病程长达数年至数十年，但全身健康状况不受影响。
1．消化道症状：
①腹痛：部位不定，以下腹和左下腹多见。大多于排便或排气后减缓。
②腹泻：逐日3～5次，少数可达十数次。多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样便。多带有粘液，部份患者粪质少而粘液量很多，无脓血。部份患者腹泻与便秘交替产生。排便不干扰睡眠。
③便秘：粪便量少、干结，呈细杆状或羊粪状，表面可附粘液。
④其他：腹胀感，排便不净感、排便急迫感及消化不良症状。
2．全身症状：抑郁、失眠、焦虑、头昏、头痛等精神症状。
3．体征：无明显体征，相应部位可有轻压痛，可扪及香肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。
4．分型：①腹泻型；②便秘型；③腹泻便秘交替型。
2、诊断——罗马Ⅲ诊断标准
1．病程半年以上且近3个月来延续出现腹部不适或腹痛，并伴随以下特点中最少两项：①症状在排便后改良；②症状产生伴随排便次数改变；③症状产生伴随粪便性状改变。
2．以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：①排便频率异常（每天排便＞3次或每周＜3次）；②粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；③粪便排出进程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；④粘液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。
3．缺少可解释症状的形态学改变和生化异常。
3、医治
本病并没有器质性病变，只是一种功能性肠病，因此医治的重点在于调理肠道功能和精神因素的影响。
【例题1】男，25岁。中断脓血便2年，大便成形或糊状，每天1～3次，有时里急后重，抗生素医治无效。最可能的诊断是
A．溃疡性结肠炎
B．Crohn病
C．慢性细菌性痢疾
D．肠结核
E．阿米巴肠炎
【例题2】30岁男性，腹痛、腹泻半个月，大便4～8次/d，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及粘液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：WBC10～15个/HP，RBC满视野，该患者最可能的诊断是
A．细菌性痢疾
B．肠伤寒合并肠出血
C．阿米巴痢疾
D．溃疡性结肠炎
E．血吸虫病
【例题3】女，38岁，腹泻1年。体检发现肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是
A．结肠癌
B．溃疡性结肠炎
C．细菌性痢疾
D．克罗恩病
E．肠结核
【参考答案】1．A；2．D；3．D
执业（助理）类：临床、中医、中西医、口腔
护理类：护士、护师、主管
执业药师：执业中药师、执业西药师
课程体系：基础精讲、专业提升、考前冲刺、预测压题、摹拟卷、
历年真题，用电脑学习、第一年不过第二年免费。
图书类：执业药师、执业医师全部5折销售。
职业类：公共营养师、心理咨询师、人力资源管理师、康复理疗师
学历类：成人高考、络教育，全日制中专，百分百通过
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