01
最近山东单县崔口村发生了一件怪事,竟然有多名村民名下的城乡居民医保账户上,出现多次脑中风的医保结算记录。事情还要从7月说起,山医院做了一个急性阑尾炎手术,出院后他到村卫生室继续输液治疗,却发现自己的城乡居民医保账户上没有钱,查询后发现自己的医保账户竟然被多次盗用。
而且他虽然没有脑中风病史,但医保结算清单显示,他曾因患有脑中风,并多次在村卫生室有过医保结算记录。
他之前投保了商业健康保险,想要去报销,也因为自己的所谓“脑中风”医保记录而被拒赔。
他说:“参保之前,我本人没有任何病状。但保险公司给我打电话,说我的这个保单不能理赔,之前投保有个先前告示,其中就有脑中风不能参与投保,说我违背了先前告知。”
所以有时候身体健康的人,买了商业医疗险,却发现有既往症,因为没有如实健康告知而被拒赔,问题可能既不是你没有如实告知,也不是保险公司故意不赔,而是可能医保记录有问题。
后来陈先生发现家里的亲戚,也都有所谓“脑中风”的医保结算记录,然后更多的村民经过查询发现了相同问题。
事情暴露后,据单县相关部门初步排查,崔口村多名村民起码有多条医保结算记录存在问题,其中90%的疾病名称都是脑中风,而且不止这个村,类似情况在其他村也存在。
根据最新消息,涉嫌诈骗的犯罪嫌疑人村医朱某菊已被刑事拘留,其他问题相关部门也在继续调查。
02
庆幸的是,因为这件事影响规模较大,医保结算系统中登记的错误信息已被连夜纠正。
那有人就觉得医保卡被盗刷好像也没什么大的影响。
实际上一般医保卡被盗刷的话可能就是自己医保账户的钱少了一些,但如果有买保险,那很有可能像上文中的陈先生那样,影响后续的理赔,还有可能影响投保。
其实不仅是医保卡被盗刷,生活中最常见的医保卡外借,也同样会影响投保和理赔。
首先社保是国家赋予我们的权益,其中的医保就很重要,医保卡分为两个账户:个人账户和统筹账户;个人账户为个人工资的2%,统筹账户为单位缴纳的8%。
一般个人账户是用来小额买药和支付问诊费用,统筹账户用来支付大额医疗和住院费用。
《社保法》规定了不能把医保卡借给别人使用,社会医疗保险的本质也是保险,把医保卡借给家人或者朋友使用也是骗取社会医疗保险金的行为,其性质等同于骗保。
而且医保卡外借后,对方买过的药,看过的病,也都会记在自己名下,这将严重影响个人保险权益!
03
了解商业保险的朋友都知道,买保险前的一个重要环节就是健康告知,其中会提问是否有既往症和现病史,保险公司将根据告知进行核保。
如果你把医保卡借给别人买高血压糖尿病之类的慢性病药品,那保险公司就会认为你有既往症,拒绝承保。
而到了理赔环节,保险公司会直接调查你名下的所有医疗记录,这些信息都和医保卡日常使用息息相关。
像重疾险这种几十万的大额保险,理赔时未如实告知,那就会对后续的理赔存在较大的风险隐患。
举个栗子,王明在没如实告知母亲使用自己医保卡的情况下,买了份重疾险,三年后年突发心梗,向保险公司申请理赔。
结果保险公司查到他之前有购买降压药的记录,就以未如实告知为由,拒绝赔偿。
虽然王明说药是给父母买的,但因为无法提供证明,最终保险公司还是坚持拒赔,由此可见,保险理赔“认卡不认人”。
现在很多保险公司的理赔核查,都外包给专业的数据调查公司,核查的第一步,就是医保记录。
生活中,很多人都有医保卡外借过的经历,想买商业保险的话,该怎么办呢?
如果外借医保卡买的药涉及到健康告知,最好的选择是走核保流程,如实告知医保卡外借的情况,按要求提供资料,比如自己近一年的体检报告,等待核保结果,一般能够自证清白的,都可以按标准正常承保。
已经投保的,如果医保卡被借用买过治疗慢性病药的,建议找保险公司补充告知,虽然有可能会被保险公司解除合同,但总好过理赔的时候再处理纠纷。
总之,医保卡还是不要外借的好,一旦有了不好的拿药、就诊、住院、体检记录就对个人保险利益很麻烦,得不偿失。
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