分级诊疗是年医改政策的重中之重，也有望成为资本市场的下一个“风口”。本文分为两个部分，第一个部分是中国社科院经济研究所微观经济研究室主任、公共政策研究中心主任朱恒鹏先生近日在分级诊疗论坛对分级诊疗的深度探讨；第二部分由广州景联信息科技有限公司副总裁杨晨先生讲解当下基层医疗机构的需求和近期分级诊疗发生的变化以及公司在该领域的布局。
第一部分：专家交流纪要
朱恒鹏中国社科院经济研究所微观经济研究室主任、公共政策研究中心主任
医改的痛点，核心是医患错配：我们先需要了解医改的痛点，第一是老百姓的痛点，第二是医生的痛点，第三是政府的痛点，医院的痛点。了解好了这些痛点之后我们才知道改革的方向在哪里。中国现在医疗体制最大的问题是穷人看病又难又贵，这是政府、医保的责任。从这些人身上虽然可以赚钱，但是油水不大，最大的应该是中产阶级（在北京有一份稳定的工作，有一两套住房的算得上是中产阶级）。中产阶级（约5千万到8千万人）不存在看病贵的问题，但是所有的中国人看病都难。医生有看不完的病人，病人排很长的队。在医改文件中提到“小病去社区”，然而是不是小病要由专家说了才算，试想社区大夫说小病你会放心吗。
回到我们谈到的痛点，对于中产阶级群体，看病不但难还烦，看完了还不放心，治好了还好说，一旦治不好你就会怀疑是医院不负责。卫计委告诉大家的答案是因为还没形成分级诊疗体制。对此我有两点感触，一方面老百姓看病很难，另一方面医疗资源浪费厉害。医院的专家一天看一两三百个号甚至八百个号。所有的这些专家都异口同声地告诉我，每天有70%到80%的病人不需要相应的专家看，其中50%不是相应专科的病，另外30%虽是相应专科的病却根本不需要大专家看。大家可以发现医患双方都痛苦，患者痛苦体现在挂号很费劲而且排上号了还可能找错专家，专家痛苦体现在有大部分不值得他们看。这其中有巨大的金钱、时间浪费，并导医院集中。
分级诊疗的含义：医疗体制的要求，第一个要求是能方便地找到可信任的医生。第二是费用合理，费用低了肯定不行，因为一分钱一分货的道理。第三是可信任性。医疗分三类，一类是大家通常理解的治病救人（很多人误解这是医疗的全部）。医疗中还有另外两种，一种是不需要治就能好的，如感冒（属于不治自愈，医生虽治不好但可以帮开一些缓解症状的药让患者不那么痛苦），一种是谁都治不好（很多是病人不甘心，医生提供的更多是帮助和安慰）。所以对医疗来说，一个很重要的要求是可信任性。可信任性比较抽象，但大家对医疗可信任性有认知因为患者是感受得到医生是否用心。
基层医疗服务水平是关键：由此，我们知道分级诊疗不是卫计委说的一级、二级、医院，社区首诊重病转诊等，我认为分级诊疗之所以推不下去就是因为分级，由于老百姓很清楚基层就是最差的一级所以即使免费老百姓也不愿去基层。如果不提高基层医疗机构的诊疗服务水平，分级永远不可能实现。其他国家包括美国没有像咱们那样提分级诊疗，美国已经形成了分工协作体系。其他国家如美国做法很简单，医院去做辅助性的工作，考到执业医院独立行医，然后攒技术、名声、客户，积累到40岁左右有了技术、名声和稳定客户后开始考虑独立开诊所。独医院的合作模式，第一种，医院达成合作协议，诊医院。第二种，诊所治不了的病，医院提供麻醉室和护士等条件诊所医生动手术。第三种，诊所医生三天在诊所工作、医院工作。大家试想，医院的主任在病人住处附近开诊所，病医院而直接在附近看病了。分级或者分工体系形成的第一个要求就是好医生要能够流动起来。曾经有学者提出首诊在社区，又有人提出提高社区医院不报销以实现老百姓去社区。现在在北京社区看病报销95%，医院门诊看病不报销，我认为老百姓根本就不在乎这两个钱，好医生在哪里，病人才去哪里。
医联体需要突破体制束缚，医院需要分工明确：现行的医改政策中所谓的分级诊疗都有一定难度。比如医联体在我国是很难建成的，一家医院医院和社区中心是违背我们国家体制的。建国以后我国已经探索形成了分级管理、分灶吃饭，医院是由市、省或部委管，医院归区、县管，社区中心和卫生院归区、县管。大家注意，医院和社区中心是区县长、区县委书记、区县卫生局的属下，财政拨款、官员任命、医生招聘和事业编都由区县来管，现在区县出钱培养好了这些医疗机构然后交由医院用，区县长和区县卫生局长不会愿意的。反之，医院院长也不会愿意长期派自己辛辛苦苦培养的专家资源去基层坐诊，即便院长愿意专家也不会愿意。此外国际经验表明，医联体不但不会降低费用还可能抬高费用。此外，我认为不得病、少得病、晚得病其实也很难实现，做好健康管理不得病、少得病、晚得病活得更长是对的，但从省钱的角度来讲是不可能的。此外健康管理相当一部分是违背人性的。所以我认为医院是治疗疑难杂症、积攒水平的，不是治未病的。
绝境中的曙光：如果说上述情况揭示了实施分级诊疗的种种困难，但绝望的环境中仍有曙光。我发现这两年医疗费用开始有了变化，医保资金越来越向门诊倾斜，北京首先实现了转型。全国各地医保资金中，65%左右是流向住院，35%左右流向门诊，而北京由于医保资金耗尽开始采取控费措施，住院率严格控制在了7%，远低于全国的15%和低于上海的10%。北京在全国首先实现了转型，医保资金1/3用于住院，2/3用于门诊。但北京用于门诊的医保资金中有几个巨大的浪费，第一，65%的统筹资金用在了门诊上，但其中70%用在了药上，而70%的药中有40%是中成药（40%的中成药中有80%是由西医开的），其中有不少是临床无效药。医保资金紧张了首先就是砍中成药。医保资金越来越向门诊倾斜，北京首先实现了转型，这是曙光。医院及基层医院等和医院抢业务、住院、疑难杂症、危机重症根本没希望，但是抢门诊是有希望的。有人提出剥离医院门诊，虽说很难做到，但这个思想是有道理的。把医院的门诊导出来，就能导出医院的住院，分级诊疗才有可能形成。例如，台湾的健保体系+供方改医院病床占比仅为34%，医院占比高达66%。
医改的深水区：医改政策出来，坦率地讲真的不需要
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