第条太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
桃核承气汤方
桃仁五十个（去皮尖）大黄四两桂枝二两（去皮）甘草二两（炙）芒硝二两
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。
学思注：
太阳证仍有，再加其人如狂（主证），是为热结膀胱（的瘀血证）。
1.如果病人血自下，下者愈。
2.如果病人瘀血不自下，或没完全下，下的不够，宜桃核承气汤。但是使用桃核承气汤是有条件的，即：不能有外证，如有外证，尚未可攻，必须先解外。外解已，但少腹急结者，才宜用之。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
太阳病在这个阶段上不好，就是不愈、不解，那个有的时候，一般说传里了。
这个病由表传到半表半里（学思注：表里之间）到里，到里，它就无所复传了，一般是传里而发生阳明病的，但是也有“热结膀胱”这个部位的瘀血证（学思注：热解膀胱的瘀血证应该属于少阳病吧？表里之间嘛）。
“热结膀胱”不是热结到膀胱里头了，而是部位，古人说关元、膀胱，冷结关元等，它只是就部位说的。
这个瘀血证常在少腹这个地方，因为人，它是一个站立的，液体的东西都向下，尤其咱们现在说这个瘀血，那西医所说血栓这一类的，这一类的东西最常结在腹骶，所以这个腹骶盆腔这个地方，你看这个结构生理缺陷（学？）就有，静脉网（学思注：非常丰富），血室就那一点，当然女人指子宫了，男人也就指那个地方，也就是说膀胱与大肠夹的那个地方。所以，打架（踢？）小肚子不是全是血（学思曰：会死人的），为什么呢？就是打架出血那个地方的静脉网呀，血液相当的多，因为血性就下，那个地方老存血，由于血液常在那个地方，所以热结膀胱呀！不是膀胱里面有，这个病呀，不是那个事（学思曰：膀胱里有血）。咱们也说这个东西，病太阳之腑，这是错的，膀胱一点都没病。
“其人如狂”，就是这个有瘀血证呀与这个脑系上大有关系。这个我们在临床上，我也曾经用这个法治很多，所以精神病呀!它常常都是有瘀血造成的。
瘀血他这个东西，随着血液循环呀，这里头有这个，（古人管瘀血叫恶血），晦恶之气呀他最容易冲击大脑了，所以其人如狂，甚者发狂。真正的精神病有瘀血，用这个方子也较好使，也很多。
“血自下，下者愈”，也有这样的，有了瘀血他自己就下，如果瘀血下去，这个病也必好。
如果血不是下，虽下而也没完全下，下得不够，这个病也不能好的，那个也得用药下，用药下总的来说桃核承气汤。
可是一样，它讲的是表证呀!太阳病呀，“其外不解者，尚未可攻”，它和阳明病一样，阳明病也是其外不解尚未可攻，这个它不在胃在少腹，那么如果有外证呢，你先解外，那么解外就用桂枝汤了，如果有麻黄汤证你可以用麻黄汤，没问题。
“外解已”，没有表证了，“但少腹急结者”，其人如狂，而少腹的地方又急，急就方才讲那个急，就这个地方觉得撑的慌为急，我们常讲的心下急，一样，同时也结，拿手按着有抵感，“乃可攻之”，这个时候只是少腹这个地方有毛病，可以用桃核承气汤。
这个方子是调胃承气汤，还是攻里呀！里有热加上桂枝、桃核就是桃仁。这个桃仁这个药是祛瘀血相当有力量的药，我们最常用了。因为桂枝，又其人如狂了，他这个晦恶之气往上冲，这个桂枝，降冲气的，不然的话脑袋好不了，他以调胃承气汤加上治上冲的桂枝、祛瘀血的桃仁所以这个方子，他在调胃承气汤的基础上。
我们在临床上应用呢，有承气汤证，就是调胃承气汤证，加上气上冲、内有瘀血、其人如狂者，或者少腹急结，这都是桃核承气汤的证侯，就是这样子就可以用了。
这个“其人如狂”呀，在这个瘀血证里头，尤其是急性发作的最多。
那么我们再讨论讨论这个病，是不是这个瘀血就是在这个太阳病的这个阶段造成的呢？不一定，这个瘀血呀都是在人体里面有潜伏，这个多种原因的。但是热病的时候也能够使之有，里头有瘀血，就是内出血了，伤寒病有内出血的情景，但是呢，不能用他桃核承气汤，当时这个出血不是瘀血，他不如狂，他只是便血，肠伤寒有便血的，咱们用桃花汤那种方子，后头在少阴病里有的，用桃核承气汤的机会没有。
这个瘀血呀都是人们内平时有所潜伏，那么在这个伤寒也好，一般外感也好，也能够诱发瘀血瘀热的发作，所以这个古人呢，说这个热结膀胱，尤其这个书也有这个话说“太阳随经，瘀热在里”，这些话是古人一种测度的说法也都靠不住了，是不是这个瘀血治疗不对？那是对的，这种规律就是：其人如狂，少腹急结，你用桃核承气汤都会用都对，这种规律方法是毫没问题的，古人从经验里得出来的。
是不是由于太阳随经、瘀热在膀胱啊？这值得研究，有的是不得太阳病，瘀血证也发作，也有这种情况，那你怎么说呀？
不是（学思曰：胡师的口语习惯），现在咱们居然间把这段他说是太阳腑证，太阳腑证就是膀胱病呀，你看看这个是膀胱病吗？与膀胱一点没关系呀，不是膀胱病。
金·成无己《注解伤寒论》
太阳，膀胱经也。太阳经邪热不解，随经入腑，为热结膀胱，其人如狂者，为未至于狂，但不宁尔。
经曰∶其人如狂者，以热在下焦，太阳多热，热在膀胱，必与血相搏，若血不为蓄，为热迫之则血自下，血下则热随血出而愈。
若血不下者，则血为热搏，蓄积于下，而少腹急结，乃可攻之，与桃核承气汤，下热散血。
《内经》曰∶从外之内而盛于内者，先治其外，后调其内。此之谓也。
清·吴谦《医宗金鉴》
太阳病不解，当传阳明，若不传阳明而邪热随经，瘀于膀胱荣分，则其人必如狂。如狂者、瘀热内结，心为所扰，有似于狂也。
当此之时，血若自下，下者自愈，若不自下，或下而未尽，则热与瘀血，下蓄膀胱，必少腹急结也。
设外证不解者，尚未可攻，当先以麻黄汤解外；外解已，但少腹急结痛者，乃可攻之，宜桃核承气汤；即调胃承气加桃核，所以攻热逐血也。
盖邪随太阳经来，故又加桂枝以解外而通荣也。先食服者，谓空腹则药力下行捷也。太阳病不解，不传阳明，邪热随经入里，谓之犯本，犯本者，谓犯膀胱之府也。膀胱府之卫为气分，膀胱府之荣为血分，热入而犯气分，气化不行，热与水结者，谓之犯卫分之里，五苓散证也；热入而犯血分，血蓄不行，热与血结者，谓之犯荣分之里，桃核承气汤证也。
二者虽皆为犯本之证，二方虽皆治犯本之药，而一从前利，一从后攻，水与血，主治各不同也。
喻昌曰：桃核承气汤用桂枝解外，与大柴胡汤解外相似，益见太阳随经之热，非桂枝不解也。
程知曰：太阳病不解，随经入府，故热结膀胱。其人如狂者，瘀热内结，心不安宁，有似于狂也，若血自下，下则热随瘀解矣。然必外证已解，乃可直攻少腹急结之邪，于调胃承气中加桃核者，欲其直达血所也；加桂枝以通血脉，兼以解太阳随经之邪耳！
汪琥曰：膀胱乃小腹中之物，膀胱热结，在卫则尿不利，在荣则血不流，故作急结之形，为下焦畜血之证谛也。所以用桃核承气汤，乃攻下焦畜血，治少腹急结之药，实非通膀胱热结之药也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
阳气太重，标本俱病，故其人如狂。
血得热则行，故尿血也。血下则不结，故愈。
冲任之血，会于少腹。热极则血不下而反结，故急。
然病自外来者，当先审表热之轻重以治其表，继用桃仁承气以攻其里之结血。此少腹未硬满，故不用抵当。然服五合取微利，亦先不欲下意。首条以反不结胸句，知其为下后症。此以尚未可攻句，知其为未下症。
急结者宜解，只须承气；硬满者不易解，必仗抵当。表症仍在，竟用抵当，全罔顾表者，因邪甚于里，急当救里也。
外症已解，桃仁承气未忘桂枝者，因邪甚于表，仍当顾表也。
清·黄元御《伤寒悬解》
太阳病，表证不解，经热内蒸，而结于膀胱。
膀胱者，太阳之腑，水腑不清，膀胱素有湿热，一因表郁，腑热内发，故表热随经而深结也。热结则其人如狂，缘膀胱热结，必入血室，血者心所生，胎君火而孕阳神，血热则心神扰乱，是以狂作也。
若使瘀血自下，则热随血泄，不治而愈。不下，则宜攻之。如其外证不解者，尚未可攻，攻之恐表阳内陷，当先解外证。
外证已除，但余小腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤，桂枝、桃仁通经而破血，大黄、芒硝下瘀而泻湿，甘草保其中气也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
太阳病不解，标热陷手少阳三焦，经少阴寒水之藏，下结太阳寒水之府，直逼胞中血海，而血为之凝，非下其血，其病不愈。
考其文义，当云：「血自结，下之愈。」若血既以自下而愈矣，不特下文「尚未可攻」，「乃可攻之」，俱不可通，即本方亦为赘设矣。此非仲师原文，必传写之谬也。
至如如狂之状，非亲见者不能道，非惟发即不识人也。即荏弱少女，亦能击伤壮夫。
张隐庵以为病属气分，非若抵当汤之发狂，徒臆说耳，岂气分亦可攻耶？若进而求如狂所自来，更无有能言之者，盖热郁在阴者，气发于阳。
尝见狐惑阴蚀之人，头必剧痛，为毒热之上冲于脑也。
热结膀胱之人，虽不若是之甚，而蒸气上蒙于脑，即神智不清，此即如狂所由来。
热伤血分，则同气之肝藏，失其柔和之性，而转为刚暴，于是有善怒伤人之事，所谓「铜山西崩，洛钟东应」也。
血之结否不可见，而特以如狂为之候，如狂之愈期何所定，而以医者用下瘀方治为之候，故曰：「其人如狂，血自结，下之愈也。」
惟外邪未尽，先攻其里，最为太阳证所忌，故曰：「尚未可攻。」而解外方治，仲师未有明言。惟此证由手少阳三焦水道下注太阳之府，则解外方治，其为小柴胡汤，万无可疑，惟少腹急结无他证者，乃可用桃核承气汤以攻其瘀，此亦先表后里之义也。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
前边是关于两个误下的问题，这一条是讲太阳病蓄血的腑证。
太阳蓄血证有三个，一个是桃核承气汤证，一个是抵当汤证，再一个是抵当丸证。
这头一个就是桃核承气汤证。
太阳病不解，这是太阳的经证不解；热结膀胱，就言它的里证了，是表邪入到里了，热和血凝结了。这个凝结，是开始凝结，所以叫初结。
太阳病不解，热结膀胱，热结于里了，我们现在说这个膀胱是指手太阳小肠。热与瘀血初结，从病理上来讲它的势力不是强大的。另外，热与血结，是热去结血，热的力量比较强一些，瘀血程度弱一些，是热重而瘀轻。出现什么症状？其人如狂，语言动静，或是或非，言语行为有时正确，有时就很离奇，有点儿狂妄不羁，但是还不是发狂，叫做如狂。还有一些理智，还没至于打人毁物，不避亲疏。
为什么热与血瘀，就会出现如狂的症状？
因为第一，热与血结是个实证，不是个虚证；
第二，因为他有热，实证而且还有热，虽然是结于下焦，但是热与血结要影响心神，浊邪浊热上扰于心，就出现了如狂的证候。
因为血脉都属于心，热与血结要影响到心，心神被扰，他就狂妄、烦躁狂乱，说这人就如狂。
从病机上来看，因为热和血初结，势力还没成，所以有血自下，下者愈。血自己就下来了，正气抗邪，热随血减，病就好了。
从哪儿下？因为病在下焦，所以一般是从大便下血，妇女可能有一些像来月经，男性一般是从大便泻下，下者愈。
如果不下，热与血结没有一个自我作解的机会，那就要用药来攻逐了。用药物攻逐的时候，张仲景提醒我们要注意一个问题，其外不解者，尚未可攻，当先解外，这个病从太阳病的经证来的，泻下的时候就要注意，经表之邪是不是完全都解除了，如果还有一些什么恶寒哪，还有一些什么表不解啊，那就尚未可攻，当先解外，应当先用药解外，发汗解太阳之表。
外解已，太阳的经邪解除完了，但少腹急结者，这个但就是有局限性，有只、仅之意，别处的病都没有了，就是少腹，少腹就是小腹。
人有大腹，大腹下边就是小腹，也有一些医学家说是小肚子旁边两侧叫少腹，也有这么说的。实际上面这个少腹包括小肚子。
急结就反映两个问题，结是反映病理，急是反映症状，由于热与血结，气血凝聚，所以就不通了，不通就胀疼啊，就难受啊，到了极点儿了，所以叫做急。急者，不可耐也，这个人的小肚子特别难受了，或者胀闷，或者痞硬，或者疼痛，反正是很不舒服，一般都说是疼痛，桃核承气汤一般开始以疼痛为主的。这样乃可攻之，表证也解了，没有其他问题了，就是少腹急结了，其人如狂，乃可攻之，乃可以用攻下。宜桃核承气汤，用桃核承气汤来泻下。
这一条是讲太阳经邪不解，随经入里，热与血结。
桃核承气汤证和五苓散证比较，两者都是随经入里，但后者是在气分，气化的功能不行了，所以消渴、小便不利了，前者五苓散。
这是热与血结，小便是自利的，这不关气分的事，但是少腹急结，血凝了，血瘀了，热与血结，小肚子疼痛难受，用桃核承气汤。
所以，我们从这儿来看，《伤寒论》是讲脏腑经络的，这是客观的东西，不是某个人给硬加上的。
桃核承气汤是个好方子，就是调胃承气汤，因为大黄、芒硝和甘草这三味是调胃承气汤，加上桃仁和桂枝两味药。
吃这个药的时候，要空肚子，这个要记住，这是关键的问题。先食温服五合，日三服，当微利，什么叫先食？就是空肚子，在没吃饭以前吃。后世逐瘀血的活血药都是根据这个法则，有的是第二天早晨一起来，现在说五点儿钟，没喝水没吃饭的时候就把药吃下去了，这样活血化瘀才有劲。吃饱了饭，再喝桃核承气汤，这个汤药力就不行了。
桃核承气汤证是伤寒外证已解，出现了小腹急结，大便有的时候发黑，小便是自利的，大便有时见黑色，就像是漆，其人如狂，这个就叫热与血结。
热是从哪来的？是从太阳病不解的热结于下，结在什么地方？结在下焦，热和血结在下焦，可能在小肠。
主要的症状就是两个，一个就是其人如狂，一个就是少腹急结。
因为热和血初结的势力并不坚固，因此有血自下，下者愈这样的一个机转。
如果不能够自下的，就要用桃核承气汤。桃核承气汤这个方子是由调胃承气汤，即大黄、甘草、芒硝，加上桃仁和桂枝两味药。
方义是个什么道理？因为它是热结，热比瘀血盛，所以要泻热破结，调胃承气汤有大黄、有芒硝，苦寒、咸寒，能够泻热，能够破结，能够治狂。大黄本身虽然有活血化瘀的作用，但是，它的力量是不够的，所以要加上桃仁，桃仁是一个滑利之药，能够行血，就是我们一般所说的有活血化瘀的作用。桃仁的活血化瘀作用力量不太大，要跟抵当汤里的虻虫、水蛭来比，力量还是小的，但是和大黄两个合在一起了，桃仁配大黄，力量也是很可观的，所以桃仁是为行血逐瘀而设。
这个方子为什么加桂枝？是不是还有表不解的问题？我们说不是的，因为书上说得很清楚，表已经解了，才能用桃核承气汤，所以也没有表证的问题了。没有表证为什么要加桂枝？学《伤寒论》实际上也学习药物的治疗作用，通过《伤寒论》中的一些方子对于某一个药有一个全面的了解。桂枝是辛温药，是一个通阳、理气、止疼的药。由于桃核承气汤药偏寒凉，也偏于血分，你看大黄、芒硝、桃仁都是血分药，都是寒凉之药，所以张仲景在这里很巧妙地用了一味桂枝，桂枝通阳理气，通阳的药都有理气的作用。通阳理气和活血化瘀相辅相成，要活血化瘀，就得理气，气得利，血就活，这是气血的关系的问题。所以加桂枝，有利于活泼气机、有利于活血化瘀；第二个意思，因为桂枝是个温热药、通阳的药，在大量的苦寒咸寒的泻热破结药里，稍加一点儿通阳辛温之药，使大黄、芒硝、桃仁的活血泻热破结的作用更好地发挥。
桃核承气汤是个很好的方子，临床使用范围很广泛。我们学《伤寒论》要有条文，要有一个指导的思想，这是一个源，就像水的源头。《伤寒论》就这一条，于水之有源啊，于树之有本。但是，有源就得有流，流就是它的发展，把这个道理明白了；我们要扩充它，要发挥它，就不局限在条文上了。所以，后世的也包括现在的一些临床家对于桃核承气汤的使用，就不是局限热结膀胱这么一个问题。一般来说我们拿它治疗什么病？
一个，要想到妇女病，因为妇女病往往由于生理的问题，月经的问题，妇女的这些月经病，比如闭月，月经不来了，一定有原因，如果属于有热的，这个病机要和《伤寒论》合起来，热和血凝结，它下不来；血就被热所瘀，血一瘀小肚子就疼痛，这叫做痛经；热与血结月经不来，就烦躁，严重的就可以出现如狂。大家在临床上要注意了，妇女尤其是青年；二三十岁，往往不来月经了，或者是过期了，然后就肚子疼，烦躁，有时就如狂了，甚至对她妈妈说话都不礼貌了，这个方子效果是很好的。妇科里有一个玉烛汤，是四物汤加大黄，实际上就不如干脆用桃核承气汤，比那个方子效果要好一些。
另外，就是这个人在病史里有过外伤，从车上掉下来跌倒了，或者被什么撞了一下子，就是有一个跌打损伤的这样的经过，当时没有什么问题就好了。以后就发现了，或者是胸部，或者是腹部，或者说是胁肋发生疼痛，每到变天，阴天、下雨、寒冷疼痛就很严重。这时候就考虑他内里有瘀血，由于跌仆跌打，里就有瘀血了。怎么治？这个桃核承气汤效果是非常之好的。医院就治过这么一个病，是有瘀血，属于瘀血疼痛的。桃核承气汤和大柴胡汤为什么都连着？因为一个是气，一个是血。所以，我们往往这两个方子要合方，就是大柴胡汤里加上桃核承气汤，将这两个方子合在一起用。合在一起与比单纯的大柴胡，或者单纯的桃核承气汤又有所不同了。能治什么病？这个面就很广了，主要是以疼痛为主的。疼痛就很多了，实性的，属于气血凝结的，而且是在一边的，这个方子都管用，不论上下。怎么叫一边？就是他疼痛虽然当中间也疼，他总是跨着两边，什么肋啊，胸部一侧，或者小肚子一侧啊，这个方子都管用。
东直门有位胡希恕老大夫，就善于用这个方子。甚至是冠心病，急性阑尾炎啊，都可以用。大柴胡汤合桃核承气汤治急性阑尾炎效果特好。因为这两个方子合起来，血的问题，气的问题，肝的问题，胃的问题，三焦的问题，这些实质性的属于实性的这些问题，它都能管。
因此我们要把桃核承气汤的病机病理，和它的药物组成，它的意义吃透了，临床治疗就不限于这条了，就可以推而广之治疗很多病。吃这个药的时候，得要注意，我这反反复复就说了，得先食温服五合，日三服，吃桃核承气汤得空肚子吃。
为什么？因为古人根据临床的经验总结出来了，说是病在胸膈以上者，病在胸膈以上的，是先食后服药，得先吃东西，后来吃药。
病在心腹以下的，就像桃核承气汤少腹急结，小肚子疼，小肚子难受，就得先服药而后再吃东西。
这里有科学道理的，你说我不这样，我先吃了饭，我吃得肚子饱饱的，最后我再吃付桃核承气汤，桃核承气汤被吃的东西影响了，它能到小肚子治急结去？把药力都消耗了，那不行。
后世医家要求就更严格了，比如有一个治瘀血的瘀血汤，桃仁、大黄和虻虫，《医宗金鉴》的方子，它告诉说是平旦，早上起来什么都没吃的时候，就把这药吃下去。你要吃礞石滚痰丸你怎么吃？吃完了，要躺着，让药去滚痰去，都是有要求的，不是随随便便就吃药。这些道理，都是古代医学家在临床上总结的经验，所以要把它记住了。
子恒注
太阳经病未解，邪热郁结在膀胱太阳之腑，热盛迫血妄行而瘀血内生，瘀血与热互结在下焦大、小肠，病人时而如癫狂一般，如果瘀血可经大便自行排下，病者可以痊愈。太阳表证未解，不能用攻下瘀血的方法治疗，若引邪入里，邪热更盛，热结更深，所以应先解其表；表证已解，仅存少腹部拘急一证，再用攻下瘀血的方法，方剂可以选择桃核承气汤，方中以调胃承气汤解热，桃仁活血化瘀，桂枝通阳理气兼以解表。
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