急性阑尾炎作为一种临床常见急腹症，常常在夜间急性发作，需要值班医师熟练掌握，鉴于我科年轻医师居多，很多医师并没有完全掌握阑尾炎的超声诊断思路和方法，我们把曾经的一篇有关阑尾炎超声诊断的研究总结发出来供大家学习参考，也增加了一些我们后来的心得体会：
急性阑尾炎作为一种临床常见的急腹症，医院尤其多见，以往主要依赖临床症状、体征和实验室检查来进行诊断。随着医学影像学的发展及超声医师对胃肠道疾病研究的不断深入，临床上也越来越多的运用超声对急性阑尾炎进行诊断。本文对例成人急性阑尾炎患者进行超声检查，并与术后病理结果对比分析，探讨超声在急性阑尾炎的诊断价值。
资料与方法
1.研究对象
收集年7月～年3月我院临床诊断为急性阑尾炎患者例，其中男95例，女72例，年龄18～67岁。所有患者均经手术病理证实。
2.仪器与方法
使用超声诊断仪为PhilipsHDI-、SimensSequoia，百胜MylabclassC等均配置有高频线阵探头（频率范围为8.0～14MHz）及低频凸阵探头（频率范围为3.0～5.0MHz）。患者取平卧位，检查前嘱咐患者先适度充盈膀胱，探查右肾有无积水，右输尿管有无结石梗阻，女性病人还要观察右侧附件等（有无炎症、宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等征象），另外还要排除胃肠穿孔、肠梗阻等其它病变，然后运用两种不同频率探头分别进行阑尾检查并分别作出术前诊断，与术后病理结果对照。首先在右侧腹横切扫查，找到升结肠，沿升结肠向下找到回盲部，定位阑尾，其长轴呈腊肠样或蚯蚓状，并可见盲端。以不同切面进行扫查，观察阑尾的大小、形态、边界、内部回声及阑尾周围情况。扫查时，探头适度加压将肠气及周围组织推开以使阑尾清晰成像。
3.统计学方法
采用SPSS13.0统计软件包对数据进行分析，计数资料用χ2检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。
结果
1.急性阑尾炎超声检查显示率及超声成像变化特征
本研究中，6例急性阑尾炎超声未能显示，其中2例为患者过度肥胖；2例为盆位阑尾；1例位于脊柱旁；1例为肝下阑尾。其余例都能清晰显示出来，超声显示率为96.4%（/）。
2.急性阑尾炎超声成像变化特征
急性阑尾炎随着病程的发展，在病理上依次表现为单纯型、化脓型、坏疽型、阑尾周围脓肿，各型声像图特征如下：
单纯型急性阑尾炎（见图1）：阑尾直径约7～9mm，长轴呈一管状回声，回声尚均匀，管壁连续，多可见管壁4层结构，由内至外分别为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层，呈强弱回声相间，黏膜层稍增厚，阑尾腔内多无积液暗区或仅少量积液，多普勒超声可见少许点状血流信号。
图为二维图，右图为血流图，箭头所指为病变阑尾
图1单纯型急性阑尾炎声像图
化脓型急性阑尾炎（见图2）：阑尾明显肿大增粗，直径多10mm，黏膜层明显增厚，四层结构分界不清，多呈弱强两层回声，回声欠均，阑尾腔内多可见积液，多普勒超声可见较丰富血流信号。
左图为二维图，右图为血流图，箭头所指为病变阑尾
图2化脓型急性阑尾炎声像图
坏疽型急性阑尾炎（见图3）：阑尾显著增大，形态不规则，全层结构消失，管壁连续性中断，边界模糊，多呈实块状，阑尾腔及阑尾周围均可见不规则液性暗区，多普勒超声可见较丰富血流信号。
左图为二维图，右图为血流图，箭头所指为病变阑尾
图3坏疽型急性阑尾炎声像图
阑尾周围脓肿（见图4）：其回声类似于化脓型或坏疽型阑尾炎，结构不清，边缘模糊，脓肿多位于阑尾盲端周围，呈无回声或低回声。多普勒超声可见血流信号。
左图为二维图，右图为血流图，箭头所指为病变阑尾
图4阑尾周围脓肿声像图
2.不同病理类型急性阑尾炎超声检查分型诊断符合率
以手术病理结果为金标准：单纯型急性阑尾炎43例，符合29例（符合率67.4％），化脓型急性阑尾炎69例，符合61例（符合率88.4％），坏疽型急性阑尾炎50例，符合43例（符合率86.0％），阑尾周围脓肿5例，符合5例（符合率％）。单纯型与化脓型差异有统计学意义(Ρ0．05)，单纯型与坏疽型差异有统计学意义(Ρ0．05)，化脓型与坏疽型
差异无统计学意义(Ρ0．05)；因阑尾周围脓肿例数过少，不参与统计学分析。
3.不同类型超声检查诊断符合率
高频超声符合率77.2％（/），低频超声符合率65.3％（/），联合应用高频与低频超声符合率86.8％（/），三者两两比较差异均有统计学意义(Ρ0．05)。
讨论
正常阑尾管腔通畅，张力不高，腔内可无内容物或有气体、液体及粪渣等，探头加压可致阑尾滑动，而急性阑尾炎时由于近端管腔通常有梗阻，腔内容物增多、管壁增厚致张力增大，加压下形态一般保持不变。阑尾充血、水肿、渗出和阑尾腔内液体潴留等改变即是超声诊断的病理学基础，下面对超声检查寻找阑尾的方法和技巧、不同病理类型急性阑尾炎声像图特征及超声检查分型诊断符合率、不同类型超声检查诊断符合率等分别讨论。
1.超声检查寻找阑尾的方法和技巧探讨
寻找阑尾的方法：(1)回盲瓣顺时针转向移动法；(2)自上而下纵切升结肠、盲肠寻找阑尾；(3)右下腹麦氏点区及周围任意扫查，显示可疑阑尾断面后两端延伸寻找阑尾开口及盲端。在本研究中，我们主要采用了第二种方法，对寻找病变阑尾帮助很大，超声显示率达到96.4%。具体方法是首先在右侧腹横切扫查，找到升结肠（结肠很少蠕动，肠腔较宽，肠内容物前缘强回声，后方回声衰减），沿升结肠向下找到回盲部，定位阑尾，以其基底部为中心，顺时针或逆时针侧动探头，寻找阑尾盲端，并观察阑尾的大小、形态、边界、内部回声及阑尾周围情况。扫查时，探头适度加压将肠气及周围组织推开以使阑尾清晰成像。
本研究中，6例急性阑尾炎超声未能显示，究其原因，笔者认为有如下几点：(1)超声的穿透力有限，对过度肥胖患者，腹壁脂肪过多导致超声衰减过大，腹腔肠管显示不清；(2)阑尾位置变异较多（见图5、6），超声扫查范围稍小，对于少数异位阑尾炎患者来说，常规扫查方法很可能导致漏诊，必要时应扩大扫查范围，全腹腔扫查；(3)阑尾位置较深，超声无法显示其全貌。
因此，超声医师在掌握正确的阑尾扫查方法的同时，还要掌握各种异位阑尾的病理解剖形态学改变，检查时耐心、细心、全面探查，以防漏诊。
图5：阑尾常见解剖位置
图5：阑尾体表投影
2.不同病理类型急性阑尾炎声像图特征及超声检查分型诊断符合率探讨
急性阑尾炎在不同发展阶段呈现不同的病理变化，随着病程的发展，在病理上依次表现为单纯型、化脓型、坏疽型、阑尾周围脓肿，其声像图变化也随之不同（如结果2所述）。本研究中，化脓型及坏疽型急性阑尾炎诊断符合率明显高于单纯型，究其原因，笔者认为主要是因为单纯型阑尾炎相对来说，形态学改变不是非常明显，阑尾仅轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白渗出、水肿和中性粒白细胞浸润，以黏膜和黏膜下层最显著，阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。特别是有些阑尾炎患者仅仅表现为盲肠壁增厚，阑尾自身变化不明显，根据超声声像图变化就更难做出诊断。加之部分患者比较肥胖，也影响了超声检查的显示率。化脓型及坏疽型患者则形态学改变非常明显，超声显示率相对来说更高，诊断符合率也更高。化脓型阑尾炎主要表现为阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出，阑尾黏膜面发生溃疡，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成；坏疽型患者则表现为阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后常形成阑尾周围脓肿，或并发弥漫性腹膜炎。此时，阑尾黏膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。但在本研究中，化脓型及坏疽型阑尾炎的分型诊断差别没有统计学意义，这可能是因为二者在病理改变上存在一定程度的交叉，因此其声像图变化也存在着一定程度的交叉。另外，尽管阑尾周围脓肿因例数过少没有参与统计学分析，但单就本组5例诊断符合率为％，可以看出超声检查具有很高的诊断符合率，声像图变化也与阑尾周围脓肿的病理形态学改变相吻合，有待于后续研究中加大样本数来证实。
值得注意的是，研究中我们发现四种不同类型的阑尾炎均可见血流信号显示，特别是化脓型阑尾炎患者，多可见丰富点状、短棒状血流信号（图2），这一点也一定程度证实了文革等的研究，他们认为，与正常阑尾对比，彩色血流信号对急性阑尾炎更敏感，彩色多普勒超声对正常阑尾与炎症阑尾的鉴别诊断有帮助。
3不同类型超声检查诊断符合率探讨
在研究中，我们发现不同类型超声检查诊断符合率各不相同，其差别均具有统计学意义，其中低频超声符合率最低，联合应用高频与低频超声符合率最高。笔者认为，这主要是由两方面的因素造成的。一方面，本研究中多数患者阑尾位置表浅，靠近腹膜，超声能够良好成像；另一方面，高频超声相对与低频超声来说，具有更高的分辨力，可以清晰的分辨阑尾壁、阑尾腔内结构及病变阑尾的周临关系。但是，由于低频超声较高频超声具有更好的穿透力，观察的范围更大、更深，对一些肥胖、肠气较多或阑尾位置比较深、距腹壁较远的患者来说具有更好的应用价值。因此，我们认为在实际工作中，要联合应用高频及低频超声，充分发挥两者的长处，可以先运用低频超声大范围检查，发现阑尾并排除其周围组织病变后再运用低频超声检查，仔细观察阑尾壁、腔内及血流分布等情况，并进一步观察其周临关系，以提高诊断的符合率，减少误诊、漏诊的发生。
结论
超声检查经济、安全、无创、重复性好，对成人急性阑尾炎的诊断及分型具有重要价值，其不仅能实时、准确提示阑尾炎症严重程度，有无穿孔、周围渗液、粘连、周围脓肿形成等情况，为临床诊断急性阑尾炎提供客观影像学依据，还可以显示病变阑尾的部位（如高位、盲肠后位、左位、盆腔位等变异），对手术切口的位置选择也有一定的帮助，有利于临床选择合理治疗方法。
病例图片分享：
病例1：化脓性阑尾炎
病例2：化脓性阑尾炎
病例3：阑尾炎穿孔
病例4：阑尾周围脓肿
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