作者：河南医院儿科郭祖峰
来源：《中国社区医师》杂志年第6期
在临床中误诊、漏诊的原因有很多，包括疾病症状不典型、未行相关的辅助检查或过度依赖辅助检查结果，未进行合理的鉴别诊断，诊断医师思维受限等。本文针对基层医生在临床中遇到的实际情况，将小儿容易误诊、漏诊的常见疾病进行总结，并对误诊、漏诊原因进行分析，进而给出诊断建议。
急性感染性喉炎
急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为主要临床特征。一般白天症状轻，夜间入睡后加重。喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。冬春季节发病较多，常见于婴幼儿。
误诊、漏诊原因分析
症状易被忽视
①有些家长只关心孩子是否发热，而对孩子已经很明显的呼吸困难却视而不见，不能给医生问诊提供正确答复。且喉炎早期（起病1—3天）咳嗽常常并不突出，以至于在接诊过程中医生没有机会听到患儿咳嗽，如果这时没有提示性提问（如孩子是否咳嗽？是否有呼吸困难等症状？），就可能错过早期诊断、早期治疗的机会。
②痉挛性喉梗阻者在夜间睡眠中可有呼吸困难、可憋醒，医院后症状却很轻，几乎无咳嗽及呼吸困难。如仅发现发热症状及查体咽部充血较突出，就容易忽视喉炎这一更危险的问题。
建议
①对喉炎喉梗阻、会厌炎、咽后壁脓肿、支气管异物等呼吸道危险情况随时保持警惕，即使认为患儿不是以此来诊，也最好让能配合的患儿咳嗽一声，根据其声音特征为诊断提供依据。
②进行必要的提示性询问，即使找不到线索，也需告知家属疾病的可变性及重点观察症状。
③经验上，喉炎与很多病毒感染性疾病一样，也常常在当地相对集中的发病，如果已经在近日接诊过喉炎患儿，更应警惕该病，并在近期做好筛查工作。
大叶性肺炎
是由肺炎双球菌等细菌感染引起的呈大叶性分布的肺部急性炎症。临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。疾病常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。多发生于青壮年男性，在儿科多见于5岁以上儿童。
误诊、漏诊原因分析
以大叶性肺炎为代表的细菌性肺炎症状越来越不典型，可能与抗生素应用的广泛和患者就医的即时有关。
具体表现：
①发热常只有低热或39℃的中等度热，且较易控制。②感染中毒症状相对较轻，化验血常规个别可正常（粗略估计约0%），患儿常精神较好。③咳嗽轻微，常常只是如清嗓子样的轻咳嗽；胸痛也常不明显。④肺部体征较轻（常见听诊几乎正常，但胸片却提示病情严重的患者，这可能与诊室环境吵杂、患儿哭闹，或查体水平等因素有关）。
建议
①对较大的学龄期儿童出现的发热，应该常规建议其作血常规检查，必要时加上C-反应蛋白（CRP）及血细胞形态分析和胸片检查。
②大叶性肺炎患儿的咳嗽也可以很轻微，如在笔者接诊的患儿中有1例已经出现大量胸腔积液，问诊时却没能问出咳嗽病史，可见咳嗽之轻微。如果临床见到发热的学龄期患儿，有间发或阵发、被迫的清嗓样轻咳（更多见于上呼吸道感染、咽炎的患者），应警惕大叶性肺炎可能。
③经验上，大叶性肺炎与其他呼吸道感染性疾病一样，常有一定的小范围流行，如果已经接诊明确的大叶性肺炎，应在近期对其保持高度的警惕。
④对高危年龄发热的儿童应予必要的提示性问诊，要强调哪怕很轻微的咳嗽也属咳嗽症状，避免漏诊。
⑤不管血常规如何，如在接诊时未做胸片检查，要交代家属，如果现有治疗后不见好转，仍要完成胸片检查，必要时可行肺部CT进行核实。在治疗效果不好时要给予必要的复查。
传染性单核细胞增多症
是一种急性的单核-巨噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性。临床表现为不规则发热、淋巴结肿大、咽痛、周围血液单核细胞显着增多，并出现异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EB病毒的抗体等。
误诊、漏诊原因分析
临床症状过多或多少时，最易误诊，但有典型临床表现的病例仍多于50%。另外，部分家属常难以接受另外采血做血细胞形态分析，医院，血细胞形态检查化验所需要的时间也较长，不像血常规只要几分钟就可拿到结果，也是阻碍医生与家属在初次不愿选择其检查的原因。
建议
①对传染性单核细胞增多症应给予必要的警惕，对门诊诊断为“化脓性扁桃体炎”的患儿，如治疗3——5天效果不好，除了考虑细菌耐药以外，也要考虑门诊是否误诊，进一步扩大检查范围，传染性单核细胞增多症就应在重点考虑之列。
②对发热住院的患儿，因现在的机查血常规不能很好的发现白细胞形态，血细胞形态分析（如没有该机器时只能人工镜检）应该列为常规检查项目。
③传染性单核细胞增多症如其他感染性疾病一样，有一定的流行特性，常常集中发病，如果近期临床有诊断明确的传染性单核细胞增多症患者，则在近期更应提高对传染性单核细胞增多症的警惕。
④个别患者可能不发热，不能为此而放松对“传染性单核细胞增多症”的诊断。临床曾见1例10岁男童，持续1个月左右的疲乏、腹痛不适，化验血异形淋巴细胞0.30,抗病毒治疗后不适消失。
⑤医院，对于传染性单核细胞增多症患者的EB病毒抗体阳性率很低，这可能与技术水平有关。临床还是靠血异形淋巴细胞作为主要的诊断依据，虽然不能作为确诊依据，但在典型传染性单核细胞增多症患者较多的时间段里，化验血异形淋巴细胞0.10的患者还是明显增多。至少我们可以推定：这些血异形淋巴细胞异常的患儿可能是同种或同类病毒流行感染引起。
化脓性扁桃体炎
主要致病菌为乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，肺炎双球菌。化脓性扁桃体炎起病急，高热，咽痛明显，吞咽时尤甚，可导致患儿拒食。检查可见咽部充血，肿大的扁桃体上面有黄白色脓点或脓苔。
误诊、漏诊原因分析
一些症状不典型的患者极易误诊或漏诊。如常见化脓性扁桃体炎患者有以下一组临床表现或不典型症状：
①大多数为5——1岁偏大的孩子，起病急，常常表现为“突然发病”。
②精神多较差，表情痛苦，第一眼就让接诊者感觉“孩子病得很重”,甚至常常想到败血症、脑炎、休克等严重问题。
③常伴随有很明显的消化道症状：如呕吐、腹痛，且常常是首发的和唯一的症状（可以不伴发热），我们在临床常称其为“胃肠型扁桃体炎”,此时临床也因此诊断为“急性胃炎”、“细菌性肠炎”、“肠痉挛”等。
④查体：阳性体征少，半数以上咽部检查可见到充血肿大的扁桃体，但有时充血也可不显著。对于不发热的患者，咽部查体常被忽略，尤其是那些只表现腹痛而无发热、呕吐的孩子，常见到只诊断为“肠痉挛”的。
⑤血常规多有明显的血象变化，其中中性粒细胞增高更应得到重视，但也可见到血常规正常者。
建议
重视化脓性扁桃体炎的全身症状及胃肠道表现：虽然呕吐、腹痛的消化道症状要首先考虑消化道的感染，但我们也应该想到消化系统外疾病引起消化道症状的可能。
相比于3岁以下的婴幼儿，5岁以上的大龄儿童更容易配合医生的查体，扁桃体作为儿童感染、发热的重要部位应该引起基层医师的注意：急诊患儿可以先进行重点查体，如认真查看患儿的咽部、颈淋巴结；进行心肺听诊、腹部的触诊；查看下肢皮肤是否有出血点以及足底的巴氏征检查等，重点查体花费不了医生多少精力，如果有时间鼓励基层医师用系统的查体代替重点查体，会让我们减少很多误诊的机会。
个人认为，胃肠型扁桃体炎患者入院时应与脑炎、阑尾炎、细菌性肠炎/痢疾、食物中毒、败血症、过敏性紫癜、大叶性肺炎、心肌炎、泌尿系结石并感染等鉴别。
急性阑尾炎
小儿急性阑尾炎是儿科常见的急腹症。6—1岁为发病高峰，1岁以下发病率低。其典型表现为腹痛、呕吐、发热等，腹部查体有固定的右下腹压痛、反跳痛，肠鸣音减弱；儿童发病率虽较成人低，但病势较成人严重。阑尾穿孔率及弥漫性腹膜炎的发生率高，甚至致死，应该引起基层医师的重视。
误诊、漏诊原因分析
①全身症状发生早且常较重：在学习书本有关阑尾炎章节时，有提到“先腹痛、后发热”要首先考虑阑尾炎；但在儿科明确的阑尾炎患者中，却常常先有“上感”的诊断，这可能为阑尾炎早期表现的误诊，也可能是上感诱发了阑尾炎，所以发热的症状有时会先于腹痛或者与腹痛相伴出现，年龄越小症状越容易不典型，这或许与小儿抵抗能力低，炎症不易局限，肠壁薄、易穿孔，腹膜面积相对大，吸收力强，阑尾穿孔后腹膜炎可出现严重全身感染中毒症状的机会高等有关。
②腹部压痛的体征难以明确：尤其是对5岁以下的患儿，查体时常难得到其配合，以至于我们对患儿是否存在“固定的压痛、反跳痛”只能停留在临床经验的推测怀疑阶段而难以证实。
③消化道症状突出：在阑尾炎早期常有较突出的呕吐、腹泻，有时在接诊时还能听到稍活跃的肠鸣音，临床表现与内科常见的“胃肠炎”难以区分，但患儿痛苦时间更长、用内科对症治疗更难缓解。
④患儿自主表达能力差：在成人或者大龄儿童常见的“转移性右下腹痛”在儿科临床工作中常难以判定，甚至更小的孩子连“腹痛”与否都难明确表述。
⑤对发病年龄“高峰期”的错误理解：我们说6—1岁是儿科阑尾炎的发病高峰，但更小的年龄都有见到，对怀疑患儿有“腹痛”时，一定要注意与阑尾炎的鉴别。
建议
①对阑尾炎保持高度的警惕，临床表现“发热、腹痛、呕吐”三项中占有两项以上时，应该高度警惕阑尾炎的诊断；如果再有细菌感染的证据，如血白细胞总数增高、中性粒细胞增高、CRP增高等时，且已经给予有效的抗感染、补液治疗，其转归用内科疾病难以解释时，则更应予以重视。
②对已经明确腹部疼痛或者“腹部不适”的患儿给予必要的留观，并进入“腹痛积极观察流程”：每1—小时专业观察、评价、记录一次直到明确诊断，尽快请上级医师或者相关科室会诊，进行积极有效的医患沟通，尽快完善相关检查，并反复腹部有效触诊（如果患儿不配合，必要时可在征得家属同意的前提下予以镇静后再行腹部触诊）。
③阑尾炎早期腹部超声等检查也可正常，但各种检查结果正常不能作为排除阑尾炎的证据，如果临床症状存在，应作必要的复查。
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