会诊病历：阑尾切除术后继发腹腔感染
申请科室：外科
会诊时间：年6月25日
参加科室：外科脾胃病科放射科制剂科医务科外科全体医生
中医脾胃专家：李存德
主管医师陈志强汇报病例
基本信息：张某，女性，56岁，主因右下腹疼痛70小时，于年6月5日收治入院。
既往史：10余年前于外院行子宫切除术，术后恢复良好，对青霉素类药物过敏史。
现病史：70小时前，患者不节饮食后出现右下腹疼痛，阵发性发作，无肩背部、会阴部放射痛，伴恶心，自觉发热，体温不详，曾于家中口服药物（具体用药用量不详)治疗，效果不佳，为求进一步治疗，由门诊收入院。
体格检查：无明显异常。
专科情况：腹部膨隆，对称，下腹部可见一长约6.0cm的手术疤痕，未见腹壁浅静脉怒张，未见胃肠型及异常蠕动波，右下腹触压痛、反跳痛，局部腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，墨菲氏征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查：
血细胞分析：白细胞15.15×10^9/L，中性粒细胞比率89.1%，淋巴细胞比率6.1%，血红蛋白.0g/L，血小板.0×10^9/L。C反应蛋白.6mg/L。总胆红素83.6umol/L，直接胆红素40.3umol/L，间接胆红素43.3umol/L，谷丙转氨酶43.7U/L，谷草转氨酶44.6U/L，纤维蛋白原7.04g/L，活化部分凝血活酶51.50s，纤维蛋白(原)降解产物测定(FDP)8.07ug/mL。乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs）定量.76mIU/ml，乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc）定量47.PEIU/ml，乙型肝炎e抗体测定（Anti-HBe）定量8.49PEIU/ml。
彩超：脂肪肝（不均质？）胆、胰、脾目前未见明显占位性病变。
腹腔彩超：右下腹阑尾肿胀腹腔少量积液。
上腹部、盆腔CT:急性阑尾炎、阑尾粪石、脂肪肝。
诊疗经过：于年6月5日急诊行腹腔镜下阑尾切除术，术中诊断为急性化脓性阑尾炎，周围轻度粘连。
会诊目的：1.术后腹腔感染规范治疗；2.腹腔感染如何选用抗生素；3.该患者的下一步治疗方案。
张浩主管药师（制剂科副主任）：临床使用抗生素要严格、规范，做到使用有依据、更换有记录，梯度、规范使用抗生素。
马永丰主治医师（放射科主任）：结合患者术中、术后病理诊断：急性化脓性阑尾炎，术后腹痛缓解，腹腔引流多且乳糜样，复查盆腔CT与术前对比：右下腹炎性渗出，腹腔感染，不除外局部包裹性积液（脓性）。
柳树芳主治医师（脾胃病科副主任）：询问病史，查阅病历，患者符合急性化脓性阑尾炎及周围炎，患者术后10余天，虽腹痛缓解，然白细胞计数、中性粒细胞计数及C反应蛋白下降后又升高，结合术后CT考虑术后腹腔感染，分析原因：该患者阑尾周围炎较重，术后对抗生素耐药，病情控制欠佳。建议:1.依据临床抗菌药物指南规范、足量，必要时联合使用抗生素（如：亚胺培南+莫西沙星等）。2.监测肝、肾功能，必要予以保肝治疗，预防药物性肝损伤。3.抗生素使用、更换要有临床依据（如血培养、药敏、分泌物及排泄物的药物培养等结果），并及时、如实记录于病程。
李伟副主任中医师（外科主任）：该患者诊断明确，手术及时，术后恢复欠佳，认真分析、查找不足。1.抗生素使用大于72小时无效应更换抗生素。2.建议定期监测炎性指标。3.监测患者体温、心率、脉搏，预防脓毒血症、全身反应综合征。4.充分医患沟通，避免医疗纠纷的发生。5.中西并重，予以中医药调整全身机体，增强其抗病能力。
李存德副主任中医师（脾胃病专家）：患者术后气血不畅，余毒未清，出现诸症。四诊合参，治以活血行气、解毒，拟用桃核承气汤加减，同时加强饮食调养。
刘芳主治中医师（医务科副主任）：对危、重、疑难、特殊病例及时申请多学科会诊，讨论、统一诊疗意见，规范诊疗行为，提高诊疗水平、避免漏诊、误诊。
张海龙主任中医师（党委委员、副院长）：通过诸位专家的讨论，该病例特殊、罕见，剖析工作中的诸多不足，要加强医疗核心制度的学习、理解，规范诊疗过程、规范使用抗生素，进一步提升我们的整体医疗服务能力。
图文：陈志强
编审：樊安利
签发：张爱兵
荣誉榜邯郸市文明单位
河北省文明单位
医院
医院
医院
河北省中医药先进单位
医院
医院
医院
全国农村中医工作先进单位
全国医德医风建设示范单位
全国中医药系统多学科诊疗模式先进典型
全医院先进典型
全国肝病规范化诊疗基地
城乡居民患者起付线直降元
城乡居民患者报销政策
医院级别
起付线
报销起付线直降元
医院
元
医院
元
职工医保患者起付线直降元
职工医保患者报销政策
医院级别
起付线
报销起付线直降元
医院
元
医院
元
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.cbusw.com/ysbj/12608.html
