目的探讨C反应蛋白对急性阑尾炎手术时机的指导作用。方法选择我院年7月至12月行阑尾切除术并同时检测了白细胞、中性粒细胞比例和C反应蛋白的患者例，并对这些检测指标进行Logistic回归分析及ROC分析并绘制ROC曲线，分析白细胞计数、中性粒细胞比例和C反应蛋白在三种不同病理类型阑尾炎中的分布特点，并探讨三种检测指标对坏疽性阑尾炎的预测价值，从而指导是否采用手术治疗。结果Logistic回归分析结果显示C反应蛋白是坏疽性阑尾炎患者进行手术的惟一独立危险因素，从箱状图中可以看出白细胞计数和中性粒细胞比例的分布范围在三种不同病理类型的阑尾炎中无明显界限，而在单纯性阑尾炎的C反应蛋白均在50mg/L以下，约有75％的蜂窝织炎性阑尾炎的C反应蛋白水平在50mg/L以下，ROC曲线也提示C反应蛋白对判断坏疽性阑尾炎的敏感性优于白细胞及中性粒细胞分类(曲线下面积分别为0.、O.和0.)，其截断值为51.22mg/L。结论C反应蛋白的水平与急性阑尾炎的病理类型相关，可以作为选择是否手术的一个参考指标。
C反应蛋白质；白细胞计数；中性粒细胞比例；阑尾炎；外科手术
急性阑尾炎是普通外科最常见的急腹症之一，目前对阑尾炎的治疗仍以阑尾切除术为主，随着抗菌素的应用和大量的临床观察，一些阑尾炎可以通过抗菌素治疗，尤其是那些单纯性阑尾炎(炎细胞浸润仅限于黏膜层和肌层)和蜂窝织炎性阑尾炎(炎细胞浸润全层)，坏疽性阑尾炎由于组织的坏死不可逆仍需要尽早手术治疗，但在术前无法确定阑尾炎的病理类型，因此患者在被诊断为阑尾炎后是选择抗菌素治疗还是手术治疗一直困扰着患者和临床医师。目前确定手术的时机主要根据临床医师的经验和患者的意愿决定，有很大的主观性，本研究旨在探讨应用实验室检查等客观资料进行手术时机的判断，避免或减少过度手术或者延误手术对患者造成的不必要伤害。
资料与方法
一、一般资料
选择我院年7月至12月行阑尾切除术并同时检测了白细胞、中性粒细胞比例和C反应蛋白的患者例，其中男59例(58.4％)，女42例(41.6％)。年龄1～79岁，平均(35.42±19.00)岁。术后根据病理分为单纯性阑尾炎(炎细胞浸润仅限于黏膜层和肌层)、蜂窝织炎性阑尾炎(炎细胞浸润全层)和坏疽性阑尾炎。其中单纯性阑尾炎33例，蜂窝织炎阑尾炎43例，坏疽性阑尾炎25例。
二、方法
本研究对我院手术的例阑尾炎患者根据病理类型进行回顾性分析，例患者术前均同时进行了白细胞、中性粒细胞比例和C反应蛋白的检测，术后均由病理证实，白细胞计数及中性粒细胞比例采用SysmexXE全血细胞分析仪进行检测，C反应蛋白采用Omlipo全自动特定蛋白分析系统进行检测。应用统计学方法分析白细胞计数、中性粒细胞比例和C反应蛋白在三种不同病理类型阑尾炎中的分布特点，并探讨三种检测指标对坏疽性阑尾炎的预测价值，从而指导是否采用手术治疗。
三、统计学处理
应用SPSS19.0统计软件对三组不同病理类型阑尾炎患者实验室检测指标(白细胞计数、中性粒细胞比例和C反应蛋白)及年龄、性别五个变量进行单因素分析，P0.05者进入Logistic多变量回归分析，白细胞计数、中性粒细胞比例和C反应蛋白对坏疽性阑尾炎的预测价值采用ROC分析并绘制ROC曲线。
结果
例阑尾炎患者同时进行白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白检测，结果见表1。从表1中我们可以看出三种检测结果在单纯性阑尾炎、蜂窝织炎性阑尾炎和坏疽性阑尾炎中都呈递增趋势，但从箱状图中我们可以看出三种检测指标在不同病理类型的阑尾炎中的分布范围有所不同，白细胞计数和中性粒细胞比例的分布范围在三种不同病理类型的阑尾炎中无明显界限，而C反应蛋白在三种不同病理类型的阑尾炎有着如下特点：在单纯性阑尾炎患者中C反应蛋白值均在50mg/L以下，约有75％蜂窝织炎性阑尾炎患者的C反应蛋白水平在50mg/L以下，而大约有70％的坏疽性阑尾炎患者的C反应蛋白水平在50mg/L以上，因此在诊断阑尾炎的患者中C反应蛋白水平超过50mg/L时，其病理类型为坏疽性的可能性极大，具体分布见图1～3。
由于坏疽性阑尾炎组织坏死不可逆，如果采用抗菌素治疗容易形成阑尾周围脓肿或严重腹腔感染，从而增加手术难度和术后并发症的发生，因此我们将其作为必须手术组(简称手术组)，单纯性阑尾炎和蜂窝织炎性阑尾炎仅有炎细胞的浸润，而无组织的坏死，经过抗菌素治疗有修复的可能，因此将其作为可选择抗菌素治疗组(简称抗菌素组)，将例患者的年龄、性别、白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白检测结果进行单变量分析，白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白P值均小于0.05(表2)，将三者进行Logistic多变量回归分析，结果显示C反应蛋白是手术的惟一独立危险因素(表3)。
为了探讨白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白对诊断急性阑尾炎患者病理类型的预测价值，我们将三种检测指标的检测结果进行ROC分析并绘制R0C曲线，结果显示中性粒细胞比例及C反应蛋白对判断是否是坏疽性阑尾炎均有统计学意义(P0.05)，但C反应蛋白对判断坏疽性阑尾炎的敏感性优于中性粒细胞分类，其曲线下面积分别为0.和0.，C反应蛋白的截断值为51.22mg/L(图4，表4)。
讨论
由于缺乏特异性的辅助检查，急性阑尾炎的诊断仍然是困扰急诊外科医师的一个难题，尽管超声和CT的广泛应用可能对阑尾炎的诊断提供一定的帮助，但是目前对阑尾炎的诊断仍主要依靠临床判断[1-2]，即使是有经验的外科医师也存在一定的误诊和漏诊风险，有资料显示，阑尾切除术后腹痛症状复发率在9％～18％之间[3]。阑尾炎诊断成立后采取何种治疗方式目前也无统一标准，主要根据临床医师的经验和患者的意愿决定，有很大的主观性。自从年Grooves完成了第一例阑尾切除术和年Fitz发表了一篇关于例穿孔性阑尾炎行阑尾切除术的经典著作后，早期阑尾切除术已经被外科医师广泛认可。然而现在有越来越多的证据提示早期的阑尾切除术并不总是必需的，采用足量的抗菌素治疗急性阑尾炎是安全有效的，虽然有一定的复发率，但和行阑尾切除术术后并发症相比还是各有利弊[4-6]。因此一个患者被诊断为阑尾炎后是选择抗菌素治疗还是手术治疗一直困扰着临床医师和患者。
目前大部分外科医师仍然主张早期行阑尾切除术，尤其是那些坏疽性阑尾炎，因为坏疽性阑尾炎的组织坏死是不可逆的，采用抗菌素治疗容易形成阑尾周围脓肿或严重腹腔感染，从而增加手术难度和术后并发症的发生。但是术前无法确定急性阑尾炎的病理类型，本研究试图探讨白细胞计数、中性粒细胞比例和C反应蛋白水平与急性阑尾炎病理类型的关系，从而寻找一种客观指标来指导手术时机。
本组资料进行单变量分析，白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白P值均小于0.05，将三者进行Logistic多变量回归分析，结果提示C反应蛋白水平是坏疽性阑尾炎的惟一独立危险因素。由表1可见看出白细胞计数、中性粒细胞比例和C反应蛋白的均值在三种不同病理类型阑尾炎中呈递增趋势，但从图1，2中可以看出白细胞计数和中性粒细胞比例的分布范围在三种不同病理类型的阑尾炎中无明显界限，而在图3中单纯性阑尾炎的C反应蛋白水平均在50mg/L以下，蜂窝织炎性阑尾炎的C反应蛋白水平约75％在50mg/L以下，ROC曲线截断值为51.22mg/L，因此可以认为C反应蛋白的水平大于50mg/L诊断坏疽性阑尾炎的可能性极大，应该考虑尽早行阑尾切除术，避免因抗菌素治疗延误病情，增加切口感染和腹腔内感染等手术并发症。
从图4中的ROC曲线也可以看出中性粒细胞比例及C反应蛋白对判断是否是坏疽性阑尾炎均有统计学意义(P0.05)，但C反应蛋白对判断坏疽性阑尾炎的敏感性优于中性粒细胞分类，其曲线下面积分别为0.和0.。Barreto等[7]也指出，临床诊断为急性阑尾炎的患者若中性粒细胞比例和C反应蛋白水平均升高，阑尾穿孔的可能性极大，应考虑尽早手术。同时数据显示中性粒细胞比例对坏疽性阑尾炎的价值要优于白细胞计数，因此在阑尾炎的诊断过程中不能仅依靠白细胞计数来判断，这也与张立涛等[8]的研究相符合。
C反应蛋白最初是于年被Tillet和Fancis发现的，是一种由肝细胞合成的非特异性的急性时相蛋白，作为一种非疾病特异性急性炎症的反应产物，C反应蛋白不受常用的抗炎或免疫抑制剂的直接影响，也不受发热、红细胞沉降率和白细胞增加等多种因素的影响，因而血清C反应蛋白水平的变化可作为预示感染和观察疗效的客观指标[9]。然而，C反应蛋白并不是急性阑尾炎的特异性指标，使用时应注意排除有无其他部位的感染，如憩室感染、胆系感染、泌尿系感染等。我们的研究是一个回顾性研究，但是急性阑尾炎的病程是一个逐渐演变的过程，在治疗过程中应动态观察C反应蛋白的变化，从而能够更好地指导我们采取何种治疗方式。
综上所述，C反应蛋白对急性阑尾炎是否选择手术治疗具有一定的指导作用，C反应蛋白水平超过50mg/L提示坏疽性阑尾炎的可能大，应该尽早采取手术治疗。急性阑尾炎的治疗仍然需要综合考虑，对于C反应蛋白正常或低水平的患者采取抗菌素治疗的同时应该动态观察C反应蛋白水平，严密监测生命体征及腹部体征，准确把握手术时机，尽量避免延误治疗而造成余外的伤害。
转载自张波．C反应蛋白检测在急性阑尾炎手术时机选择中的作用探讨[J/CD]．中华临床医师杂志：电子版，，7(21)：-.
(本文图片及参考文献见原文)
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