规培医生夜班集锦那些年你踩过的坑

1、前几天夜班接诊一病人，男，50岁，“左侧腹部剧烈疼痛一天”来就诊，查体：腹部平软左侧腹部有压痛无反跳痛无明显腹肌紧张双肾区无明显扣击痛无其他阳性体征。白天在外院检查腹部B超（肝胆脾胰腺双肾）：未见明显异常；查血尿淀粉酶正常；尿常规：未见红细胞白细胞及尿蛋白等；腹平片：未见异常。对证治疗，无效，持续性剧烈腹痛展转不安而转治我院，腹痛剧烈与体征不太相符，并请外科会诊，考虑不是外科急腹症，随观察对证治疗，效果不显，急诊求助腹部彩超检查：左肾动脉血流完全中断，急性左肾动脉血栓形成，至此才明确诊断“急性肾动脉梗塞”，自己之前确实没有想到。

教训：腹痛待查的病人，除常规原因及缺血性肠病外，还要想想有无肾脏血管病变的可能。2、一57岁老年男性，以“黑便一天”入院，入院前两天进食火锅后出现中上腹痛、黑便，伴头昏、心悸，无晕厥，既往有胃溃疡、高血压史，否认肝病史。入院查体，BP：/75mmHg，P：90次/分，心肺阴性，中上腹压痛，肝脾未扪及，神经系统检查未出现异常。血常规：HB95g/L。入院后给予禁食、抑酸、补液、止血敏、止血芳酸及对症处理，因进食未服用降压药物，经治疗后患者腹痛、头晕缓解，但大便未转黄。一日夜间患者又诉头晕，无腹痛、呕血、黑便，无头痛、呕吐。查体：BP：/93mmHg，P：87次/分，中上腹轻压痛，肠鸣音7次/分，四肢肌力、肌张力无明显异常。当时考虑高血压所致头晕，因患者未恢复饮食，故给予硝酸甘油静脉滴注降压，经处理后患者血压控制于/80mmHg左右，患者头晕有轻度缓解，但第二日患者出现右侧肢体活动障碍，经MRI检查发现脑梗塞，患者家医院。

教训：患者夜间出现血压增高，可能是未服降压药的原因，更可能的是，患者有高血压动脉硬化，加之本次出血引发脑供血不足而发生脑梗塞，脑梗塞引发颅内高压继发血压升高，当时血压增高即为脑梗塞的反应，此时降压应小心，不可过低，或不降压。此外，对于老年消化道出血患者，由于其多有心脑血管病危险因素，加之器官代偿功能差，容易引发心脑梗塞，因此对于止血药的量及疗程应适当掌握，不可过大过长。3、我在消化值班曾遇到这样一例患者，老年男性，“冠心病、房颤，高血压，糖尿病，肾功能不全，尿毒症期“，既往三次脑梗塞史，此次主因腹痛7天入院，当时查体：两肺呼吸音清，未及干湿罗音，HR次/分，心律绝对不齐，腹软，全腹压痛，未及返跳痛及肌紧张，肠鸣音弱，双下肢明显指凹性水肿，双下肢皮温低，右下肢肌力2级，深浅感觉均消失，患者诉早晨不慎摔倒，来医院门诊做完腹部超声检查后右侧肢体突然不能活动，入院后急做头颅CT及腰椎平片，均无异常，并请神内科及骨科会诊排除了脑梗塞及骨折，患者仍诉腹痛，且右下肢开始出现剧烈疼痛，后排果酱样便一次，大约ml,几小时后腹膜炎体征显著表现出来，上级医师注意到患者肢体皮温低，急做血管彩超发现腹主动脉、右下肢动脉、左股浅动脉、胫前动脉闭塞，请外科会诊考虑患者已出现肠坏死，此患者手术后几小时死亡。

这个病人给我留下了深刻印象，总结经验教训，我发现如果基本功能扎实一些就能及早诊断，如患者入院时双下肢皮温低，结合患者多年房颤、糖尿病、多次脑梗塞史，应该考虑到是否有血管梗塞，总之，做一个好的内科大夫并不容易，对于我这个刚刚步入临床的人来说更是需要付出更多的努力，举出此病例供大家学习。4、一次夜班快下班的时候，来一53岁男性病人，诉上腹及胸骨后剧痛难忍，家属强烈要求注射度冷丁，医院应用该药阵痛，且家属对本值班医生有些轻蔑。我不断提醒自己要头脑冷静，掌握用药原则。经询问病史，该患者1医院确诊为“下段食管癌进展期”，并于该院行电化学治疗及食管支架术，术后拍片示支架位置正确，余未见异常。但电化学治疗及下支架后曾出现上腹及胸骨后剧痛，肌注杜冷丁后疼痛减轻出院。入院前2天又出现又侧胸痛，偶有咳嗽。入院前1小时出现恶心，上腹及下段胸骨后剧痛而来诊。查体发现T39.5℃，颈部两侧及右胸壁触诊有捻发感，右中下肺呼吸音，心、腹、四肢、神经系统未见异常。心电图正常；立即拍胸片示右侧胸腔积液部分包裹，右下肺炎，颈部及右胸壁皮下气肿。入院后疼痛自行缓解，但每次恶心、呕吐时疼痛加重，伴烧心，反酸。当时考虑上腹及胸骨后疼痛为下支架后胃食管反流所致，发热，右肺炎及右胸腔积液疑肿瘤肺部转移所致，给予抑酸、抗反流、抗感染、退热等治疗，病情无好转，超声定位后胸穿未能抽出积液。此时发热以下午及夜间为著，结合胸水包裹，疑结核性胸膜炎，予做胸部CT却为纵隔脓肿，右侧脓胸，遂转胸外科闭式引流，体温很快降至正常。目前考虑诊断：下段食管癌进展期，介入治疗后发生食管纵隔、胸膜腔瘘。

教训：医院的诊治正确无误；一些特殊检查和治疗要想到其严重并发症，及时处理；理清思路，及时进行必要检查，明确诊断，指导治疗。5、我上夜班时候收治了一位74岁的老年女性患者，身体虚弱，无明显诱因腹泻10余天，每日约6－7次，多为水样便，不含有粘液和脓血，腹痛不明显，无呕吐。饮食差，小便尚正常，呼吸稍快，24次/分。当时我也没有多加考虑，就按消化内科处理了，急查了一个电解质，然后给予常规的补液、补充电解质等对症处理。第二天早晨，上级医生查房时候要求我急查一个生化全套，结果出来一看，肌酐多，赶紧转到肾内科去了。后来我们考虑是慢性肾功能衰竭，可能原先就存在一个肾小球的基础病变问题，后来由于某种原因加重病情，才出现了消化道症状。

教训：所以对于老年患者夜班收治时，某些检查该查的时候还是得急查，不能省，不然麻烦就大了。6、虽然不是在消化科值班，遇到的却是个地地道道的消化病人。记得刚上班轮转呼吸科的时候，晚上值班，来了一个急性支气管哮喘的病人，经过使用激素、Beta受体激动剂等解痉平喘及纠正水盐失衡等处理后病情很快稳定。后详细询问病史有多年“胃病”史，经常烧心等。第二天行胃镜检查，示重度GERD，出院后给予相应治疗，哮喘未再复发。

教训：消化系统的疾病很常见，和很多其他系统的疾病发生相关联，思路不可局限，若此患者只按哮喘治疗，而未发现患有GERD，病因不除，恐哮喘不久再发矣！7、有一次值班来了个中年妇女，脐周腹痛、腹泻１天，解稀糊状大便，日４－６次，看上去极度虚弱，全身出冷汗，当时考虑急性胃肠炎、脱水，给予抗感染、补液等处理，输液中患者腹痛不减，**不止，还是叫来了上级医生，急查血常规提示贫血，ＨＣＧ阳性，后转妇科手术证实为宫外孕。现在想起还有些后怕！

教训：１、腹痛部位的不确定性。２、宫外孕患者因腹腔内积血，刺激肠管常致腹泻，并以腹泻为首发症状8、女性患者，28岁，因房缺修补术后一月出现呕吐入院，患者在术后一直服用地高辛半片和利尿剂，入院后首先担心是否强心苷过量，但服用量也不多，为了保险还是停用了一段时间，病人呕吐症状自入院后有加重趋势，对症处理根本没效果，病人家属和我都那个急，当时主要是处于同情病人，想尽量减少捡查给病人带来额外的痛苦，入院后就跟她家人说，等症状稍好些再去拍胸片。先做个胃镜吧，结果也正常。然后就想啊，病人老是呕吐，应该跟心脏有关了，于是建议做个心脏彩超，真是不做不知道，一做吓一跳啊！！！！！彩超提示“大量心包积液”，赶紧请心内科会诊。想想都后怕，如果在做胃镜时出了问题，那真是有苦说不出啊！还好当时多为病人着想了点，请胃镜室主任亲自做的。

教训：为病人着想永远是对的，不管医患关系如何紧张，这是医生最起码的职则，但一定不要带着主观想法，一定要客观的、实事求实的对病人说每一句话，不管怎样，大多数病人还是信任医生的。9、医院对结肠镜检查的肠道准备是用甘露醇，但是，我在单位工作期间以及上研究生期间曾经碰到过两次因口服甘露醇而出现麻烦的，患者都是老年人，具体什么症状想不起来了，但最后确诊后都是结（直）肠癌，本来还没有形成肠梗阻，口服甘露醇后，肠道内的高渗环境使得大量液体积聚，结果在短时间内（几个小时）诱发肠梗阻，导致患者高度腹胀、腹痛，当时我都十分担心会不会造成肠穿孔、破裂，请外科医生会诊后也感到十分头痛，不过好在后来经过胃肠减压等措施后逐渐缓解，才没酿成大祸。教训：在以后遇到类似患者时，一定要详细询问病史，如果怀疑结（直）肠癌，最好别用甘露醇作肠道准备。10、在消化科值班时，凌晨一点多钟，骨科一个护士长带她的爱人来看，说突然腹痛，很剧烈，以前有过右侧输尿管结石，经常反复疼痛，她说可能是结石痛复发了但又不敢肯定，不排除消化方面问题，叫我帮看看。接诊时见病人很痛苦，辗转不安，查体腹肌很软，压痛反跳痛均不明显，肠鸣音很弱，肾区未见明显叩击痛，那护士长说是肾绞痛，要求直接肌注度冷丁，我就按照她的说法，肌注了MG度冷丁，肌注后10多分钟，腹痛未见改善，我不敢怠慢，急检尿常规，血淀粉酶，腹平片均未见异常，急请外科主任来会诊，他认为腹肌很软，压痛反跳痛均不明显考虑还是结石痛，建议加用-2，K3静滴解痉，经用药一个多钟，病人腹痛未见丝毫改变，电话再请示外科主任，他说还是考虑结石，继续观察用药，我再次检查，病人仍然腹肌软，压痛与反跳痛均不明显。病人反复说是腹部绞样痛，阵发性加剧，我想既然外科怀疑结石，那就急做B超吧，B超未发现结石，但见腹腔有少量的积液，急叫外科来行腹穿抽出谈红色的液体，外科怀疑是急性胰腺炎，予腹穿液送检淀粉酶，一个多小时后报告淀粉酶正常，以腹痛原因待查，急行剖腹探查，术后诊断为肠扭转，已见一米多的肠管坏死。

教训：1肠扭转病人，因为肠扭转了，腹壁相对空虚，在没有肠坏死渗出时，腹膜刺激征往往不明显。此点与结石引起的绞痛导致的腹膜体征比较相似，不易鉴别。2过份迷信了腹部平片，腹部X线检查未见较大扩张的肠襻和气液平面，与病人肠扭转时间不长，积气与积液未够多时即检查有关，（腹痛发作20分钟时做），应该复查腹部片。3有时不能够过于相信会诊意见，该检查的尽量检。4对于病人的症状体征重视不够，过于相信既往病史。此病人腹痛是全腹性疼痛，绞样痛，阵发性加剧，连病人自己说是肠道绞痛这一症状未加重视。如果是结石痛，一般疼痛会局限于一侧，很少会引起全腹性疼痛。11、一天我值班去急诊科会诊，一个62岁，以呕新鲜血一口为主诉入院，伴中上腹痛，查体：贫血貌不明显，血压/65mmHg脉搏次/分，中上腹肌紧张，无反跳痛，血常规：血红蛋白g/L,当时诊断为“上消化道出血”，给予输液止血治疗，但患者腹痛明显，急拍腹平片居然是“肠梗阻”，后来去外科了。12、夜班由急诊科收一名中年女性,上腹痛1月余加重3天.该患间断上腹痛程度剧烈,伴轻度恶心呕吐,无黄染及腰背部放散痛,亦无腹泻.查体:血压,呼吸正常,心率次/分,心肺阴性,仅上腹部轻压痛,无反跳痛和肌紧张,肝脾未及,叩无移动性浊音.3天前曾于外院行胃镜示:胃底静脉暴露;B超和腹平片未见异常;急诊心电图及血尿淀粉酶阴性.遂以"腹痛待查---胰腺炎?胰腺肿瘤?"收入院.按胰腺炎处理,急查腹部CT回报示:肠系膜上动脉,腹腔干,腹主动脉及腹腔静脉系统多发血栓,胰头稍大伴轻度渗出.这假如出现肺栓塞,那就麻烦大了.急请心血管及外科会诊.给与抗凝等治疗.患者症状缓解明显.此病例虽然罕见,但提示我们:1.上腹痛时症状明显大于体征时,应考虑到肠系膜血管性疾病可能;2.腹痛患者时,可以考虑急查D-2聚体以协助诊断;3.单纯胃底静脉曲张:应注意局限性门脉高压症,尤其是胰腺病变可能或脾静脉栓塞等。13、接夜班时，下午班的医生告诉我留观室有一年轻女性患者，考虑是“胃痉挛”，已肌注-2，在静滴VitB6，让我注意病情。我简单的了解了病史：上腹痛2小时入院，无恶心、呕吐，发热等其他不适。查血象稍偏高，小便常规正常。患者未婚，否认性生活史。用药后上腹痛有所缓解，到我接班一个多小时后，患者突然出项出现血压下降，查体发现患者腹部膨隆，请外科会诊，腹穿抽出血性液体，急诊剖腹探察，最后诊断是宫外孕破裂导致大出血，输血ml。根据经验，对年轻的女性患者，一定要仔细询问病史，不能太相信她的自诉，该检查就要检查，象上诉病人，要是做B超检查或查尿妊娠试验应该早就明确诊断了。14、我碰到一例老年肝硬化腹水患者，入院治疗中出现发热，夜班医生肌注复方氨基比林一支，第二天出现急性肾功能衰竭；抢救多日后方好转。开医嘱时须多考虑一下并发症可能。15、一天来一个主诉腹泻一月的病人，匆忙问了几句病史，患者否定有腹痛，当时因赶着去帮另一病人做肠镜，也没打算查体，准备让实习同学慢慢问，考虑为慢性肠炎，正准备离开病床，不放心，一摸肚子，原来压痛、反跳痛相当明显，考虑急腹症，急查腹部B超提示为肝癌合并腹水，诊断性腹穿出不凝固血性，考虑肝癌破裂出血转外科了。1、再忙也要亲自帮病人查体。2、肝癌破裂出血所引起的腹膜炎，主观腹痛可能不明显。3、慢性腹泻可能为类癌综合征的表现。16、有一例主诉呕吐、腹胀、双下肢浮肿的病人来消化科要求留医，血压80/60mmHg,细问之下，原来有产后大出血，之后无乳汁分泌，闭经，继之体毛稀少，最近少言寡语。最后确诊为席汉氏综合征。考虑垂体功能低下所致ACTH分泌不足，表现为低血压，低血钠，导致呕吐。TSH分泌不足，表现为甲减的相关症状，淡漠、腹胀、双下肢浮肿。GNRH分泌不足，无乳汁分泌，闭经，体毛稀少。

教训：以消化道症状为表现的未必是消化道疾病，要求相关知识面广。例如急性冠脉综合征可表现为上腹痛、恶心、呕吐的，心衰可表现为纳差、腹胀的。17、有一次值班收一中年男子,主诉"腹痛5天",门诊查B超示腹腔少量积液,有胃癌手术史,查体提示:柔韧腹,压痛不明显.考虑肿瘤术后复发伴腹腔转移,癌性腹水可能,予对证治疗,因腹水少当时没有腹穿,第二天腹穿抽出很少量液体,且不凝,警觉,追问病史,5天前骑摩托车摔伤,立即平车再推去B超,提示脾破裂,血腹,急转外科.事后忐忑,万一这个病人住院期间有个闪失,汗........,教训:再详细询问病史也不过分.当然第一次的B超医生太逊。18、一４５岁男性患者以左上腹部剧痛为主诉就诊于我院急诊，因该患有胃溃疡病史，且有胃穿孔史，急诊大夫未予详细询问病史及系统查体，即诊断为＂消化性溃疡＂，收入消化病房，入院后查体发现左肾区明显扣痛，而腹部体征不明显，经急诊超声检查为：左肾及输尿管结石．遂转入泌外科．

教训：查体不详则可能导致误诊误治！！！19、有一次夜班碰到一急腹症病人。中年男性，脐周压痛明显，原有胃病史；查血常规轻度贫血，腹部摄片正常，大便无殊。入院后经解痉制酸后无效，急诊胃镜无殊。后经详细询问病史，得知其妻以往也有类似病史，家中用锡壶作料酒器量。遂查血、尿铅，均超标。行驱铅治疗后痊愈。详细的病史往往可释疑。20、记得刚上班的时候,主任带我值班遇见一个病人,以右肩部剧烈疼痛二月左右为主要症状就诊,曾在外院拟"肩周炎"治疗,疼痛渐重伴夜间难以入睡\消瘦,纳差,查肩部X片未见异常,查胸透:两肺纹理清晰右膈肌略有抬高;肝功能:ALT:UAST:U:血沉:50mm/h,主任安排做肝胆B超:符合肝硬化改变.主任认为,单就肝硬化似乎不好解释右肩部的剧烈疼痛和消瘦及右膈肌略有抬高的表现,考虑是否有肝癌"的可能?嘱予检查上腹部增强CT:见右膈面5CM*6CM块型肝癌侵犯横膈.此患者肩痛是因为横膈的感觉神经末梢沿颈3--5进入脊髓,和肩的末梢神经的传入途径相同.好解释肩部的疼痛.所以右肩部疼痛的患者诊断不要仅仅局限在右肩部,要想肝胆及肺部疾病的可能。21、偶前几天值夜班，一个女病人主诉左下腹痛剧烈，不能入睡，查体压痛阳性，无反跳痛。我想左下腹痛无非是肠梗阻，泌尿系结石，或者妇产科急腹症等，于是急查泌尿系，妇科B超，腹部立位平片，一小时后结果均未见异常，无奈给予-2一支肌注，半小时后仍然无效，没办法给她开了一片布洛芬口服，刚开始有点效，我暗自庆幸先止痛在说，这下可以睡了。不料过一会还是疼，我再次查体发现腰背部和左下腹有少量小疱，不会是带状疱疹吧，急请皮肤科会诊考虑带状疱疹，予以抗病毒等处理，几天以后疼痛有所缓解。所以左下腹痛思维不能太局限，还应该多想想啊。22、有一天夜班　来了一个患者　６５岁男性　上腹部不适３个小时　自己说有胃溃疡２０多年　医院就诊　来了就喊着让我打高舒达　问病史就反复说　自己胃溃疡　又犯病了　查体不配合　听心脏就说你会看病吗？　胃在哪？　让他做检查坚决不做　就要求输液　我知道这样的病人麻烦多　就写好了交代给他看　不做的签字　为了保险　把能做的抽血项目都做了　果然　是个前臂心梗　在化验单回来前几分钟　出现休克　好在我们有准备　抢救成功。23、患者，男78岁，脑些栓后遗症，言语不清，以“呕血5小时”为主诉收住院。呕出物鲜红色，血压70/40。值班大夫立即下胃管，抽出大量暗红色胃内容物，按上消化道出血处理。6小时后，胃管抽出清亮液体，但仍呕出红色胃内容物，值班大夫疑为食管出血，把我叫去。发现病人口鼻出血，口腔内可见大量凝血块，清除口腔积血后见左上第三磨牙松动，牙龈活动性出血。立即请口腔科会诊，压迫止血后出血停止。上消化道出血一定要注意和咯血、口腔出血、鼻出血鉴别，尤其是老年、儿童。24、夜班时,一病人左下腹痛,体检发现左下腹压痛反跳痛阳性，无发热。急查B超，发现腹腔内有一巨大液性暗区，考虑囊肿可能。但是B超医生非常仔细，又切换至多普勒模式检查一下，发现该液性暗区内血流丰富，再仔细观察，最后认为，这是个巨大的静脉瘤。所以，我由此得出结论，遇到腹痛的患者，一定要在仔细查体后，多做化验检查，尤其是比较简便易行的B超，经验固然重要，但有时候，疾病的发展会出乎意料之外。25、我在上周的夜班也收了一个急性胰腺炎年轻男性病人。主诉：为上腹痛伴恶心呕吐3天。由急诊转入时已予禁食1天，急诊留观已经予插胃管接负压袋。症状：右上腹疼痛，腹胀，胃脘不适，恶心欲呕，大便不同，2天未进食。体查：血压、心率正常。腹软，右上腹压痛无反跳痛。莫菲征可疑阳性；肠鸣音存在。患者家属诉负压引流袋内所引流出胃液甚少。患者诉胃脘不适，要求拔除胃管。我用注射器从胃管注入气体，在胃泡区可听到明显的气过水音。因此告诉患者家属胃管在胃内，引流出较少胃液可能是已经禁食2天的缘故。遂予施他宁、抗生素、能量、2等常规处理，并予局部外敷止痛药膏。以上处理后2-4小时后患者腹痛未见缓解。腹肌逐渐出现紧张，压痛反跳痛均明显。患者诉呼吸困难。但血氧饱和度正常。急行腹透及胸片：膈下未见游离气体、未见明显肠梗阻征象。心肺膈未见明显异常。但胸片显示胃管下端已在十二指肠下段。急予拔出一格胃管，拔出后可见胃液引流顺畅。喔，原来是胃管插入过深！但是这样处理后患者还是腹痛不解，行床边B超示：胰腺水肿；急性胆馕炎；胆囊颈见一1cm左右的结石。考虑患者腹痛可能是胆馕结石引起，予度冷丁止痛后，患者症状缓解。经验：a.患者诉胃管不舒服时，要重视病人的感觉。检查胃管的位置时，即使胃泡区有气过水音，也有可能插的过深，最好拍个胸片腹平片看看，心理踏实。b、消化科医师最好自己会做B超。我们消化科的B超都是我自己做的，所以夜间遇到一些急症，如腹痛的性质的判断有很好的把握。如上述胆源性的急性胰腺炎，我在B超下看见只是胰腺的水肿，未见囊肿，心里松了一口气阿。再发现原来是胆囊颈卡着一个结石，急性胆囊炎的声像，豁然开朗阿，处理起来有的放矢。还有一次，排除外科急腹症的腹痛病人，床边B超一看，原来是一个肝脏多发转移癌，就可以考虑使用效力强的止痛药了。26、有一病人因右上腹痛来院，彩超检查提示胆囊肿大，未见结石及胆管扩张，血象也不高，血淀粉酶、胸腹透、尿粪常规、、肝肾功能、EKG均无明显异常，初步诊断为急性胆囊炎，行（氧氟沙星、法莫替丁、度冷丁）等治疗，症状有好转，但于第2日晚再发右上腹痛，考虑可能存在急性胰腺炎或消化性溃疡，急查血尿AMY正常，血常规WBC10*10`9，分类正常，因患者不同意未行胃镜检查，后继续加强抗炎治疗（头孢呋辛、度冷丁），并给予DXM5mgivqd*3d，上症很快缓解，于第7日中午再次发作右上腹痛，又急查血常规WBC10*10`9，胸腹透无明显异常，后行CT检查提示胆囊颈有一1.0cm*0.9cm大小的结石，建议手术治疗，患者及家属忧虑不决，随再次加用DXM5mgivqd*2d、临时用度冷丁，腹痛缓解较佳，但于第10日上午又再次发作右上腹痛，急查肝功能仅轻度异常，家属及患者遂下定决心手术，并于当天下午转外科急诊手术，术中发现胆囊明显肿大、胆囊壁有坏死、胆汁化脓，且胆囊于肝脏粘连较严重，最终手术顺利结束，术后患者恢复良好。从此例病例可以看出，1.我们对于诊断明确后治疗效果不好的病人，应该重新分析病情，进一步完善相关检查，超声和CT在临床运用中各有千秋、可以互为补充；2.对于腹痛的病人，慎用激素和镇痛剂，此例患者就是使用了激素和度冷丁后疼痛有很快改善，但是病情却进一步加重，差一点就发生胆囊穿孔。27、那是白班快要下班的时候，也就是5点左右，白天收了一位消化道出血的新病人，静滴低分子右旋糖苷的时候，突然出现心悸，畏寒，血压测不出，我上晚班接班，病人在主任的处理下，逐渐缓解。低分子右旋糖苷过敏很少，一旦发生，病情很重。有时我用的时候，心里是悬着的。医院用低分子右旋糖苷须做皮试。28、年11月，我对消化科还没有太多了解时，值班遇到急诊科请会诊。女性58岁，既往有性脑梗塞病史。突发头晕，排便1次，为成形软便，颜色偏黑。余无不适。查体：血压　/80mmHg，眼震阴性，全腹无压痛及反跳痛，四肢肌力、肌张力正常，病理反射均阴性。血HGB　88g/L。急诊输液后无明显不适。当时学识所限，不知道无痛性溃疡，认为不考虑溃疡出血，但不敢下诊断，力劝其留急诊观察。第2天一早估计主任起床的点急忙汇报。主任看过病人后收住院，按溃疡出血积极治疗，后胃镜证实为十二指肠溃疡并出血。非常惭愧。从此再不放过一个黑便的病人，对于有突然心悸、头晕、冷汗、烦躁的病人也决不放过。29、后来还遇到一个病人，男性，37岁，既往体健，前一天22时饮白酒约1斤，当日于当地卫生室输液，输液中呕吐物呈红色，16时入院。入院时一般情况好，查体无异常，血常规正常。主任嘱不可掉以轻心，静滴奥美拉唑40㎎抑酸。后出现恶心，无呕吐。为防止剧烈呕吐出现食管贲门粘膜撕裂，予胃复安止吐。18时30分患者家属急呼“病人伸腿啦”。询问得知病人于床边小便时突然晕厥。急测血压　/60mmHg.急查血HGB　＞g/L。嘱护士再开一静脉通道，护士说感觉血管弹性良好。密切监测，HGB下降至　80g/L，神志淡漠，血压　/60mmHg，心率90bpm左右。请示主任后输红细胞2u。谁料输的不如出的多，病人排大量暗红色血便，第2天早上输完8个单位红细胞后急诊胃镜证实为贲门粘膜撕裂。当时已形成血痂。想想主任真是英明，从一开始就没有小看这出血。30、一老年肺心病晚期男患，因“急性胃肠炎”于凌辰3时入院，入院时患者气促，剑下压痛，腹部澎隆，移动浊音阳性，反跳痛不明显，双下肢浮肿。查白蛋白低，钾低，B超未见异常，血尿淀粉酶正常。予吸氧，抗感染，护胃，补钾（因浮肿明显，限制入量，故口服也补钾及氨茶缄）。患者诉口服药物后腹痛加重，请外科会诊后，做腹部平片，放射科言未见异常，遂继续原方案治疗。二天后，腹痛未加剧，但患者不能正常进食，食则痛甚，急请普外科主任会诊，瞩复查腹部平片，放射科言膈下游离气体，借阅前次平片细看已有少量气体，遂明诊断。患者有手术指针，但心肺功能不好，现较入院时病情已加重，如何交代病情？院领导关门商量半天，后因肺心病缺氧交代，态度甚好，一天后患者死亡。死亡诊断未敢言及“胃穿孔”。患者及家属极善良，文化程度不高。值班医生汗，以此为戒，发誓提高医术。31、一50岁男性患者，因为”上腹痛一周“入院。入院时为急性面容，不能平卧，大汗，腹部膨隆，全腹压痛明显，无明显反跳痛。移动性浊音可疑阳性。三天前外院胃镜检查示浅表性萎缩性胃炎，腹部B超示少量腹水。腹部CT示肝胆未见异常，胰腺周围积液，考虑急性胰腺炎可能。后来我院后做补液抑酸以及处理，以及完善相关检查，肿瘤标志物阴性，诊断性腹穿（因为腹水太少只做常规为渗出液），以及胰腺CT增强提示不排除胰腺炎。后患者腹痛仍然不能缓解，淀粉酶多次检查不升高。后主任查房，触诊时觉得右上腹稍膨隆（汗，手感真好），于是马上做胃镜，结果为皮革胃。后发誓应该不能吝啬一些常规检查。32、结肠癌诊断经验：例一：一例黏液脓血便一月，伴里急后重，大便常规表现为红细胞+++，白细胞+++，外院诊断为菌痢，经肠镜及手术证实为直肠癌。例二：一贯便秘的患者突然出现便秘与腹泻交替，后经肠镜及手术证实为右半结肠癌。例三：血水样便伴里急后重的患者，肛检无异常，拒绝肠镜检查，钡灌肠阴性，后经肠镜证实为溃疡型直肠癌。综合以上病例：1、直肠癌多有便血、大便次数增多、里急后重症状。2、钡灌肠易漏诊直肠的较小、较浅的病变。3、老年人出现血便、出现大便习惯的改变一定要排除结肠肿瘤的可能。33、这是我半年前收的一个病人，回想起来还是有总结经验的地方：病人是一个80多岁的女性患者，因腹泻伴烦躁不安一天入院。家人代诉近一周饮食甚少。患者入院后躁动不安，诉尿急而小便不出。查体：生命体征平稳，未见明显脱水貌，神经系统未见阳性体征。膀胱区叩诊呈浊音。给予导尿，导出-mi尿液。即复血分析、生化未见明显异常。即复血气分析：PH7.56。血氧分压和CO2分压正常。考虑是老年人饮食甚少加上腹泻引起的代碱。即予两个通道补充液体。但患者躁动不安，几个人都按不住。打的针几次都被患者拔出。液体无法快速补充，患者烦躁不能解除。予安定5mgim，但患者仍然躁动；再予安定5mgiv，患者开始平静入睡，遂快速加强补液。1个小时后，代碱逐渐被纠正，患者神志转为清醒，无躁动不安。总结：每每看到烦躁不安的患者，特别是有肺部、肝脏疾患的患者，我们经常首先想到是不是肺脑、肝脑？是否中枢神经系统存在问题？而对于老年患者，我们问病史时还要特别注意到患者的饮食。老年人有时进食很少，会引起水电解质的紊乱。代谢性碱中毒最多见的临床表现是激动,神经肌肉兴奋性增高,其多数是由于氧合血红蛋白分离曲线暂时性左移,缺氧所致.尽管总血钙未变,碱血症导致蛋白与离子钙结合增加,严重碱血症可以引起离子钙下降是以激发搦搐(见低钙血症)。PaO2、PaCO2正常的情况下，如果患者烦躁不安，适时静推安定是安全的。关键是要尽快静脉补充盐水。34、患者70岁男性，农民，因下腹部剧痛6小时急诊，做为消化科值班医师前去会诊，查体：下腹压痛并不明显，但有肌紧张，无反跳疼。追问病史下腹疼痛时腰背部也痛，疑有腰椎病变，行MRI检查见到腰4椎体压缩性骨折。请骨科医师再次会诊确立诊断。因此，消化内科医师在腹痛并因诊断时，思路应宽一些，不应仅局限于内科病变。35、医院转来了一位病人，女性，18岁，在当地以上消化道大出血住院治疗，经止血、输血对症治疗后病情稍有好转，医院查B超提示：肝硬化改变，家属要求转上级治疗。当晚转到我院急诊科以“肝硬化”收入院，当时接诊询问病史，患者已无出血表现，只是回答问题时感觉她反应比较迟钝，其他检查无明显异常（肝炎病毒标志物等），当晚予一般补液、护肝治疗，但没有询问出一些常见的肝硬化病因，第二天主任查房，分析患者病情年轻女性、既往体健，有精神方面异常建议查血清铜蓝蛋白、并请眼科会诊看眼底，结果可见K-F环，血清铜蓝蛋白升高，诊断：肝窦核状变性，因为该病例较少见，在医院全力支持下该患者在最段时间内行肝移植，术后患者恢复好。根据以上病例，对于一些常见病应积极寻找其病因，做出相应的治疗。36、一天晚上值夜班，来了一老年病人，诉头晕，乏力。即往高血压数十年，查体体温正常，血压\70左右，脉搏90次/分，呼吸稍促，心肺腹均无明显异常。首先考虑为高血压脑供血不足，给予营养活血治疗，没有过多地注意他。幸亏随手给他做了个血常规，后来报告ＨＢＧ只有8克多，这才到事态的严重性，考虑可能存在消化道出血，果然没多少时间，患者就解了二次大量黑便！赶紧抗休克止血治疗，才没有酿成大祸。好险，后来就一直胆小，不敢再粗心大意了。37、我曾遇见过这样一个病人，以阵发性上腹部绞痛收入院内。但查B超，腹部平片等均未发现异常，听病人家人讲这是第六次发病了，每次均未查出异常，在解痉无效时，予多塞平，谷维素，利眠宁治疗，结果病人疼痛明显缓解，追问病人每次发病均在生气后，确诊为癔病性腹痛。38、有一次夜班，来一急性上消化道出血病人，65岁，因“呕血约50ml”入院，神智清楚，心率、血压都好的，肠鸣音5次/分，有慢支病史，无肝病史，当时来已经晚上九点多了，看一般状况都可以，就给予一般对症处理，打算第二天做心电图，觉得没有必要上心电监护就没上。结果病人在凌晨一点多，突发心率失常，十分钟后抢救无效而死亡。追问病史，一月前有过急性心衰史，心电图显示陈旧性心梗，死亡讨论病人死因主要是心率失常，但心率失常诱因可能是消化道出血。这个病人唯一遗憾的是当时没有做心电图和上心电监护。故对老年消化道出血病人应该密切注意生命体征变化，提倡早期上监护。39、医院转来一个病人,前天晚上吃了一些芋头后感觉腹部不适.第二天凌晨开始腹痛,主要集中在剑下和上腹部.伴有腹胀.遂到当地卫生院就诊,予以常规的-2和庆大霉素等药,不见好转.腹痛逐渐加重,呈现的一种持续性疼痛.下午便不能平卧.便转到我院就诊.查体生命征平稳,两肺音清,心脏听诊第一心音稍低钝.腹上部稍紧,没有明显的反跳痛.也无移动性浊音.肠鸣3-4次/分.仔细问诊其间曾解黑便一次,质硬.没做什么处理,便收住消化科住院.拟诊:急性胃炎?当时在没有检查的情况下确实考虑不了其它的诊断了.但当时有一明显的不支持:一般的胃肠道疼痛,.都有一个发作和缓解的过程.而这个病人是持继性的加重!后来随防该病人,转到住院部后便做了一个B超,见胰腺肿大,与周围广泛粘连.查血尿淀粉酶明显升高.且腹腔少许积液.便诊断为:急性胰腺炎.再结合病史,如果当时经\验多点的话,可以想到急性胰腺炎的.但这是不一症状很不典型的急性胰腺炎,没有明显的恶心呕吐,也没有低热.其它症状都不是很明显,唯一支持的就是持续性的腹痛,一般的止痛药没有效果。

教训:1.临床急诊碰到任何的上腹部持续性疼痛都不能忘了急性胰腺炎.2.我们年轻的医生在单独处理急诊病人时想到的诊断最好能解释所有的症状,而且最好是一个诊断。40、一名女性，63岁，因恶心呕吐2个月入院的患者，进行全胃肠钡透时发现，左侧肺野外侧带有占位性病变，建议进行肺CT检查，结果CT发现右肺肺癌，双测肋骨已有转移。但此患者没有任何呼吸系统症状，包括没有胸痛。可见，并非所有具有消化系统症状的疾病都与消化系统疾病有关。41、前些时候急诊时，接了一个24岁的女性，她刚生小孩4月，而且还在哺乳。突发上腹痛，伴休克进行性贫血。刚开始还以为是上消化道出血。后经B起，腹穿，后穹穿刺，诊为宫外孕伴内出血。42、去年冬天的一个晚上.一女性患者于晚1点前来就诊.主诉腹胀一小时,体温呼吸血压心率正常.心肺(-)腹软肝脾未触及,肠鸣音正常.全腹轻微压痛.情绪紧张.进修医师未做进一步检查.开了开胸顺气.因为患者腹胀难忍,未离院,半小时后突然晕倒,面如土灰意识不清,腹肌紧张.经查宫外孕腹腔内出血.如果病人离院不知道后果如何呀!43、一57岁老年男性，以“黑便一天”入院，入院前两天进食火锅后出现中上腹痛、黑便，伴头昏、心悸，无晕厥，既往有胃溃疡、高血压史，否认肝病史。入院查体，BP：/75mmHg，P：90次/分，心肺阴性，中上腹压痛，肝脾未扪及，神经系统检查未出现异常。血常规：HB95g/L。入院后给予禁食、抑酸、补液、止血敏、止血芳酸及对症处理，因进食未服用降压药物，经治疗后患者腹痛、头晕缓解，但大便未转黄。一日夜间患者又诉头晕，无腹痛、呕血、黑便，无头痛、呕吐。查体：BP：/93mmHg，P：87次/分，中上腹轻压痛，肠鸣音7次/分，四肢肌力、肌张力无明显异常。当时考虑高血压所致头晕，因患者未恢复饮食，故给予硝酸甘油静脉滴注降压，经处理后患者血压控制于/80mmHg左右，患者头晕有轻度缓解，但第二日患者出现右侧肢体活动障碍，经MRI检查发现脑梗塞，分析该患者，形成脑梗塞的原因可能有：1、使用了止血药物；2、血压过低，导致脑部血流量的减少。对于脑梗塞患者，使用降压药要慎重，一般选用作用缓慢的降压药物。忌用心痛定舌下含服或利血平等降压快速的药物。此时可以使用硝酸甘油，但应监控血压，一般血压控制在-/80-90mmHg是比较理想的。一般刚出现脑梗塞的患者血压在/90mmHg以下是不需要处理的，对-/90-mmHg的血压也仅是密切观察，一般也不需要降压。44、一女性患者，37岁，因恶心、呕吐半月入院。患者平素体健，于半月前曾连续服用两颗紧急避孕药物，第二天开始出现恶心、呕吐3次，均为胃内容物，无血丝。无胸骨后疼痛。因在外地打工，收入不高，一直未进行诊治。恶心、呕吐症状持续存在，并进行性加重，饮食即吐，每日仅可进少量半流食物，呕吐物性状未改变。入院时查胃镜示：中段食管轻度炎症。入院后查体：心肺腹未见异常。心电图、血常规、肝肾功未见异常。入院时考虑到患者仅是一个轻度的食管炎，仅给予对症处理。第二日查房时患者述病情未见好转。无意间发现患者饮水时呛咳，且动作十分小心。连忙询问病史，患者有该症状3日。查体：上颚不能抬举，咽反射消失。考虑为“球麻痹”。急查头颅MRI示：脑干部肿瘤。转神经外科手术治疗。教训：1、查体和询问病史不仔细；2、对恶心、呕吐为主诉的患者也应考虑神经科疾病的可能，特别是老年患者，曾在临床多次碰到恶心、呕吐的老年患者最终诊断为”颈椎病“。颈椎病患者常伴有头晕症状，且多在头晕发作时出现恶心呕吐，因此部分患者就以恶心呕吐为主诉入住消化科。45、很多年前在急诊时，急救车送来一个神志恍惚，轻度躁动的年轻女性患者，是福建来北京上大学的新大学生，既往体检．在火车上患病。当时查体血压正常，巩膜轻度黄染。腹部体检因患者要咬人不合作。当时百思不得其解。精神刺激？脑血管病？勉强为其查了一项生化检查，结果血糖测不着，酶胆分离。考虑急性医院，第２天患者死亡。 　　教训：有些必要的检查可能会让急诊大夫茅塞顿开46、我曾经收过一个女的，恶心呕吐腹泻明显，腹部体征不明显，急查Hgbg/l，所以没在意，第二天早上主任查房见患者贫血貌，心率较快，复查Hgb86g/l，床旁B超示：腹腔中等积液！急转妇科——黄体破裂！！47、有天夜间值班，来了个孕妇，诉腹痛腹泻2天，腹痛呈中上腹部疼痛，伴排水样便，量少，无发热，当时见其挺着肚子，按常规询问其预产期，患者诉孕32周（后来知道患者记错了），当时也留了个神，就打电话请妇产科请会诊，而妇产科医师刚好去手术，于是先按急性胃肠炎收住传染科，没过多久，传染科医师打了电话上来，说患者已及时转妇产科并顺产，当时真是吓了一大跳，要是这个患者来不及转产科而在传染科生产就倒霉了。 　　还有一次夜间值班，来了一个小女孩，由父亲陪伴，女孩正在念初中，诉近来腹部大起来，腹痛，予体检发现该患者腹膨隆，询问其月经，患者诉有停经史，当时告诉患者父亲该患者可能怀孕，其父死活不信，于是行尿HCG检查及行腹部B超证实怀孕，行B超检查回来后患者腹痛加剧，由于在急诊室内，连妇产科医师都来不及赶来，该患者就开始分娩。（这个患者腹膨隆并不十分明显，所以当时未考虑到分娩的可能）48、中年肥胖男性,饮酒后出现腹痛,在急症救治,看门诊病例记录,腹痛,恶心1小时,主要体征:右下腹轻压痛,无反跳痛,肠鸣音稍活跃.检查:腹部平片正常,中性粒细胞稍高(具体多少忘了).诊断:急性阑尾炎.予抗生素,解经,补液等治疗后2小时,腹痛无缓解并成进行性加剧,转到我科,出现反跳痛,肠鸣音消失,血压下降至90/60以下,考虑急性中正胰腺炎,查血尿淀粉酶轻度增高,曾予善得定及抗休克治疗,但病情无明显好转,请外科会诊,腹穿见浑浊浅红色液体,考虑狡诈性肠梗阻,立即手术,大家猜,什么结果,最后发现有一段小肠呈暗黑色,切除后病人好转.后经主任说是肠系膜动脉栓塞所制.回响该患者特点,中年,有引咎时,后追问病史吸烟近30年,有动脉硬化因素,可能血管中已经有附壁血栓,最后栓子脱落造成肠系膜动脉栓塞.我觉得给我们一个提示,尤其是年轻医师,在接诊腹痛病人时一定要详细询问病势,检查体征,尽量多考虑可引起腹痛的疾病,甚至是其他科疾病,特别时年龄较大又有不良生活习惯的病人,绝不能被一些看似正常的辅助检查所迷惑。49、中年男性,便血入院,为暗红色糊状便,考虑为下消化道出血,可是怎么对症治疗仍然出血,查了胃镜,结肠镜没有发现异常,伴有低热考虑为吸收热,转氨酶轻度异常也请了传染科会诊,但是没有结果,最后病人没有办法转院,终于明白:伤寒.以后好长时间所有消化道出血的全部查肥达氏反应。50、以前在急诊科值班,出收一病人:老年男性,腹痛,上腹部明显,伴恶心呕吐,大汗,医院以后,先为其行腹透,显示肠道有气液平,当时什么也没有想,就直接转到普外去了,结果在普外处理以后,病人仍剧烈腹痛,无其他表现,又转回急诊科,当时测血压已经测不到了,急做ECG,示下壁心梗,所以,腹痛的病人即便腹透有阳性发现,也必须常规行ECG检查。51、患者男性,85岁,近10日出现腹痛、纳差,今日凌晨1时许无诱因呕吐咖啡样液体2次,量共约毫升（老人诉呕吐前上腹痛，呕吐后上腹痛缓解），无头晕、出汗、晕厥，无发热、解黑便，７时许患者腹痛难忍（具体部位不详），当地卫生所肌注止痛针后，８时许急诊以上消化道出血收入我科，入科查体：腹略韧，腹部无明显压痛、反跳痛，急查血色素79g/l，１０时胃镜检查未找到出血点，11时腹透检查可见肠内大量气体，无液平，下午患者仍诉腹痛，以左下腹部为主，查体：腹略韧，下腹部轻压痛，无反跳痛，可闻及气过水声，追问病史患者近2日无排便、排气，再次腹透检查小肠可见多个液平，诊断：肠梗阻，外科会诊后转入外科手术，后明确诊断：回盲部肿瘤。现在考虑患者呕吐咖啡样液体可能为胃内潴留液。体会：老年人对腹痛、腹胀感觉不灵敏，病史询问要耐心、详细。52、前次值班，收一个老年女性，71岁，间断恶心呕吐1个月来的，餐后1小时左右吐，家属十分不在意，说在家一直这样，否认冠心病。既往有糖尿病。查血糖，尿糖，酮体正常，肝肾功能正常。一查心电图吓一跳，前壁胸导ST段压低，T波深倒，下壁ST段稍弓背上抬，心肌酶正常。追问家属既往心电图没有，但一月前曾因糖尿病住院，（病案室已下班），又联系的病案室人员，查老病例，果然那时心电图正常。又查***0.11，考虑心梗，但患者一直没有胸闷心悸症状。和家属交代转重症监护室，其子满不在乎，说你们大夫就会吓唬人，哪有那么严重。转科途中，一直呕吐，后复查心电图下壁竖小旗，前壁倒置加深。教训：1.糖尿病病人十分不敏感，有呕吐时除要考虑酮症外，应注意下壁心梗；2.有些家属不十分配合，有时出言不逊，要坚定结论，不能家属说一直这样，心里就忽略症状；3.如果有条件，建议消化科住院病人，尤其是老年人，糖尿病人，尽早完善心电图，还要和以往的对比。53、一次我处理一例胆囊炎併泥沙样结石,家属要求保守治疗,患者自觉效果不错,可是他反复诉夜间出汗,留观后发现每天夜里体温都在39度以上,急诊手术见胆囊已穿孔并形成包裹了!54、谈一例不明原因上消化道出血病人，中年女性，反复便血，暗红色，血色素一度降到4g。医院胃镜，肠镜检查没发现出血点，医院得肠镜和胃镜检查，于是考虑小肠病变，经口小肠镜和经肛小肠镜汇合以后仍未发现病变。全科会诊，考虑肠道血管畸形，因用止血药后不再出血，故全消化道内镜检查都未发现出血点。建议在家属同意得情况下，用肝素诱发出血，行DSA血管造影。结果诱发出血DSA血管造影结果发现小肠血管畸形。55、前段日子在消化科值班的时候碰到了一个腹痛的病人，在急诊查淀粉酶明显升高，做B超显示胰腺模糊，胆囊有结石影，病人腹痛剧烈，用度冷丁方可以止疼。入院就考虑是胰腺炎。晚上急给与胃肠减压，善宁，及肠外营养（其内加25%的硫酸镁一支，可以起到解痉止疼的作用）。第二天给与腹腔穿刺，穿刺物为血性液体，考虑出血坏死性胰腺炎，并给与腹腔灌洗，灌洗后病人自觉症状减轻。治疗一个月后病人病情一度好转。可后来不知为何，症状又加重，血和尿淀粉酶明显升高，CT显示胰腺假性囊肿形成，之后病情持续恶化，最后死亡。结合本例，个人认为对于重症胰腺炎应当考虑外科治疗更好些。56、我们消化科也成了急诊室，半夜来了一患者，女，73岁，声音洪亮，走路铿锵有声，大喊腹痛，详问病史诉脊柱痛，查体胆囊区轻压痛，我就说先去作个B超吧，回示胆囊内壁增厚，因患者疼痛较剧，胆囊病变不能解释，拟作脊椎检查，已开好检查单，猛一想，先作心电图，结果广泛前壁心梗，立刻给予静卧，吸氧，止痛，平车转入心内科，因我们消化科是三楼，B超急诊在一楼，夜间电梯不开，放射科更远在门诊，回想一下，冷汗都出来了。57、晚上11点左右,急诊内科要求会诊,患者为一25岁女性,因腹痛,腹泻,恶心呕吐1天而入院,腹泻为褐色软便,病史孕5月,3天前曾有类似发作史,经抗炎治疗3天后症状消失,查体:T37摄氏度,P次/分,神清,急性痛苦面容,全身皮肤粘膜稍苍白,心肺无明显异常,腹软,全腹压痛不明显,反跳痛明显,肠鸣音降低,急查血常规示:WBC35.4G/L,HGB69克/升,BPCG/L,初步考虑为急性胃肠炎,患者家属强烈要求保胎,急请妇科及产科会诊:意见:患者宫高与患者妊娠时间一致,无外阴道出血情况,妇产科情况不明显,且不能经阴道穿刺,请外科会诊,意见:外科情况不明显,建议观察,后,患者症状进行性加重,但神志仍清楚,其间给予补液(晶体及胶体),且建议患者行腹部穿刺,患者家属以影响胎儿,拒绝,清晨5点钟,患者出现血压下降,面色苍白加重,再次与患者家属交待病情,行腹部穿刺,患者家属勉强同意,抽出不凝血液,手术探查,双子宫,宫角妊娠,子宫破裂.教训:1)女性患者出现消化道症状,应首先排除妇产科情况,2)腹腹刺激征,不能强调腹肌紧张,压痛反跳痛均存在,特别是在大出血腹水,肥胖的病人,3)在体检的前提下,应强调仪器的检查。58、1.女性患者43岁,上腹痛伴呕吐3小时,查体：腹软，上腹轻压痛，无反跳痛，当时考虑胃肠炎，予处理，到6小时后，患者腹痛加剧，有休克表现，急查血常规发现血红蛋白3克，急查床边B超发现上腹有液性包裹积液，请外科会诊，考虑腹主动脉动脉瘤破裂出血，紧急行手术，但已回天无力。通过这个病例（其实这个病人动脉瘤并不典型），我想对于上腹痛的病人也要考虑动脉瘤可能。59、在讲一个去年的经历：男，76岁，腹泻三天，急诊入院。血压：80/50mmhg，近三天来因进不洁饮食导致腹泻，每天7-8次，在村医处保守治疗，无好转，近4小时来未再腹泻，因精神欠佳来我院。入院后立即抗休克治疗。当时感觉病人腹泻已见好，主要是血容量不足致休克。治疗一天后，休克纠正。但脐周触诊感觉腹肌稍紧，移动性浊音可疑。遂查腹部B超：腹腔游离液体，不除外肠系膜静脉血栓。腹穿：血性液。转外科手术。见：自菜氏韧带起至横结肠中段肠管水肿，暗紫色，肠系膜上静脉内有血栓，动脉博动弱。遂行坏死肠管切除，术后自动出院。诊断：肠系膜上静脉血栓形成并肠坏死。60、男性，49岁，因原发性肝癌行TACE术后一月入院，既往有慢性胆囊炎病史，患者在入院前三天已经在门诊行B超、肝功能检查，肝功能除了球蛋白高外，其余基本正常，准备再次行TACE治疗，半夜2点突然主诉腹痛，以右上腹部为重，查体：右上腹部轻度压痛，无反跳痛，移动性浊音可疑，余为阴性，当时考虑为慢性胆囊炎，给予-2后，继续观察，2小时后患者再次主诉全腹痛，并出现腹肌紧张，以为为肝癌破裂，急行腹穿，浑浊液体，SBP！第二天再行B超检查，少量腹水，患者入院前三天B超未见腹水，入院后出现，提醒我们肝硬化的病人容易出现腹腔感染，腹痛需要考虑SBP。

来源：规培医生

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