本文分享2个超重/肥胖糖尿病患者的病例，邀请医院内分泌科主任彭永德教授进行病例点评。
上海交通大学附属
医院
彭永德教授
病例1：老年肥胖男性，20年糖尿病病史，合并高血压和冠心病，餐后血糖不达标，通过调整降糖方案帮助其血糖尽快达标。
病例2：年轻女性，肥胖合并糖尿病酮症，通过住院胰岛素强化治疗和出院后续治疗，帮助其兼顾控糖和体重。
病例1
病例讲述人
医院保健内分泌科孙香兰
患者资料
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男，73岁主诉：口干、多饮、多尿20余年，手足麻木、疼痛20余天
现病史：2型糖尿病20余年，入院前口服二甲双胍、瑞格列奈和阿格列汀，注射甘精胰岛素20IU/d，门冬胰岛素早午晚餐前皮下注射8IU（自行根据血糖调整），空腹血糖控制在6~7mmol/L，餐后2小时血糖11-16mmol/L，夜间曾出现心慌出冷汗，测血糖在3~4mmol/L，无胸闷憋喘，无头痛头晕，20余天前无明显诱因出现双足及双手发凉，麻木针扎样疼痛，影响睡眠，为进一步诊治来我院，门诊以“糖尿病，糖尿病痛性周围神经病变“收入我科。患者自发病以来，双眼视物模糊，小便有泡沫，3~4年走路有踏棉感，走路2~3km出现双下肢疼痛,休息后好转,饮食睡眠可,大便正常,小便夜尿5~6次，体重无明显变化。
既往史：高血压病史20余年，血压最高达/80mmHg，服用硝苯地平缓释片、厄贝沙坦片控制血压，血压控制在-/70~80mmHg，冠心病20余年，现服用阿司匹林、美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯片治疗。否认脑梗塞病史，阑尾炎手术40余年，扁桃体术后4年。
患者查体
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体格检查
T
P
R
BP
36.2℃
68次/分
18次/分
/70mmHg
H
W
BMI
腰臀比
cm
98kg
30.93Kg/m2
1.01
实验室检查
血糖：F：7.2mmol/LP：11.3mmol/LHbA1c：8.7%
空腹随机胰岛素：20.16mIU/L空腹C肽：1.95ng/L
血常规、尿常规大致正常
糖尿病大血管/微血管并发症筛查
大血管并发症：外周动脉疾病
微血管并发症：糖尿病神经病变
临床诊断
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主要诊断
2型糖尿病合并糖尿病痛性周围神经病变、周围血管病变
冠心病
高血压病
病例特点
老年、肥胖、餐后血糖较高、尚有残存胰岛β功能，胰岛素抵抗较明显
治疗目标
进一步控制餐后血糖，适当减轻体重，避免低血糖，依从性良好
住院治疗方案
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降糖治疗方案
停用瑞格列奈、阿格列汀和门冬胰岛素，加用GLP-1RA利司那肽，根据患者病情变化调整用药
方案依据：
GLP-1RA具有多重控糖机制：
以葡萄糖依赖的形式作用于胰岛β细胞，同时抑制胰高糖素的分泌；
作用于肝脏、肌肉，增加胰岛素敏感性
延缓胃排空，抑制食欲而减少热量摄入
还可以辅助改善血脂谱、血压，控制体重，降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)和慢性肾脏病(CKD)的风险
住院治疗经过
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出院治疗方案与出院随访
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降糖治疗方案
二甲双胍0.5gbid利司那肽20μgqd
出院2周后随访
FPG5.9mmol/L，早餐后2h8.1mmol/L午餐后2h7.6mmol/L晚餐后2h8.0mmol/L
无明显胃肠道反应和低血糖，体重下降2kg
■临床思考
1.对尚有残存胰岛β功能、肥胖、心脑血管疾病的高危因素的2型糖尿病患者，应用GLP-1RA在有效安全降糖的同时，可有其他降糖外的获益，如减轻体重、心肾获益。
2.利司那肽作为新型GLP-1RA，有效降低全天血糖，一天一次注射时间灵活，使用方便，患者满意度高。
3.利司那肽低血糖风险极小，老年人使用无需调整剂量，安全放心。
病例2
病例讲述人
医院内分泌科陈青
患者资料
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女，27岁，主诉：口干、多饮、多尿6年,加重伴视物模糊1月
现病史：6年前因节食减重（2个月内减重20kg）出现口干、多饮、多尿，无明显多食、易饥，未重视，4个月后患者体重逐渐恢复，口干、多饮、多尿症状仍存在，仍未诊治。1个月前患者自觉以上症状加重，且出现双眼视物模糊，无视物成双、视野缺损，无头晕、头痛。3天前于当地诊所查空腹血糖15.8mmol/L，为进一步治疗来我院门诊就诊，查尿常规提示:尿糖4+，酮体+-，蛋白+-，白细胞+，以“糖尿病”收入病房。自发病以来，患者神志清，精神可，无恶心、呕吐，无心啪、胸闷，无手足麻木及双足踩棉感，饮食睡眠可，小便如上所述，大便正常。
既往史：1年前曾于我院耳鼻喉科行双耳廓肿物切除术
患者查体
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体格检查
T
P
R
BP
36.2℃
92次/分
19次/分
/82mmHg
H
W
BMI
腰臀比
cm
96kg
26.7Kg/m2
1.0
实验室检查
随机末梢血糖：9.2mmol/L
HbA1c：10.6%
空腹随机胰岛素：30.5μIU/ml空腹C肽：4.34ng/L
其他化验辅助检查：
酮体：1+10mg/dl蛋白：2+mg/dl白细胞：1+25LEU/μL
临床诊断
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主要诊断
糖尿病(糖尿病酮症)
肥胖
病例特点
青年肥胖女性，口干、多饮、多尿6年，加重伴视物模糊1月
治疗目标
缓解糖尿病酮症，调节代谢紊乱，控制血糖达标
住院治疗方案
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降糖治疗方案
胰岛素泵持续皮下注射（门冬胰岛素基础量12IU+早、中、晚4IU）+利司那肽10μgqd，根据患者病情变化调整用药
方案依据：
合理补充胰岛素可以促进机体利用葡萄糖，减少脂肪的分解，从根源上减少酮体的产生，改善症状
住院治疗经过
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出院治疗方案与出院随访
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降糖治疗方案
甘精胰岛素20IU/d利司那肽20μgqd
随访血糖
空腹血糖：5.7mmol/L三餐后血糖：6.5-8.0mmol/L
■临床思考
1.对于该肥胖患者，经过住院强化治疗后，出院后若选择预混胰岛素可能会带来体重的增加，若选择基础胰岛素合并GLP-1RA利司那肽的方案既能控制空腹血糖也能控制餐后血糖，且有可能带来减重的获益。
2.患者利司那肽10μg使用期间无胃肠道反应，可放心过渡到20μg。
专家点评
上海交通大学附属
医院
内分泌代谢科
彭永德教授
以上2个病例都涉及到超重/肥胖糖尿病患者的血糖管理，在住院强化降糖治疗和出院后续治疗方案选择时，关键需要对其胰岛功能进行评估，如果胰岛功能评估结果尚可，建议可以考虑使用GLP-1RA治疗，对血糖控制和体重改善都有所帮助。
尤其是对于优化餐后血糖的管理，GLP-1RA利司那肽一日一次注射，可有效控制全天血糖和三餐PPG[1,2]
此外，在短期强化治疗后续降糖方案中，以胰岛素为基础的治疗方案是重要的组成部分[3]，其中预混胰岛素虽然应用广泛，但低血糖风险和体重增加风险大。
基础胰岛素+利司那肽的治疗组合方案机制互补，全面降糖，可同时改善空腹和餐后血糖，且不增加患者患者低血糖风险[4]。
并且利司那肽联合基础胰岛素还可显著降低患者体重，低血糖风险极低[2]。
因此，在超重/肥胖的糖尿病患者中，可以根据患者具体情况在不同的降糖方案中，优先考虑使用GLP-1RA。
参考文献：
1.BergenstalRM,etal.DiabetesMetabResRev.,33(4).
2.FleischmannH,etal.DiabetesMetabSyndr.,11:S91-S97.
3.李延兵,等.药品评价,,14(9):5-12.
4.GiorginoF,etal.DiabetesMetabResRev,,32(6):-.
MAT-CN-
计划批准日期：年12月
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