急性阑尾炎的诊治思考——摘自《修园实习通讯》郑可男（级修园班）急性阑尾炎是外科最常见的疾病之一。居各种急腹症的首位。针对这个疾病，其思考过程大概是这样的。一、关于急性腹痛诊断病人一般是以“腹痛”为主诉入院的，见到腹痛，我们就应建立“急腹症”这一概念。首先进行危险性评估，先测患者的生命征，同时要触诊患者腹部是否有波动包块、是否为板状腹。生命征及腹部情况异常就必须要急救（抢救措施包括：心电监护；建立静脉通道；查血常规、尿常规、肾功能、电解质、查淀粉酶、血气、血型、配血、导尿、记每小时尿量、查胸片、心电图、患者禁食禁水等等，必要时还要剖腹探查，以判断是否有低血容量）。同时还要判断患者是否为急性腹痛、是否为外科腹痛、是器质性还是功能性腹痛、病位在哪里、腹痛的性质是什么样的。诊断的时候包括采集病史（腹痛开始的时间、部位、性质、影响因素、诱发因素、伴随症状、既往病史、手术史、用药史、女性要问月经史）、体格检查以及辅助检查（三大常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、血糖、血气、胸片、腹部平片、腹部超声、血管造影等等）。要知道出现能够导致急性腹痛的疾病有多少种并逐一排除（参见人卫《协和外科住院医师手册》）。我们都知道急性阑尾炎有转移性右下腹疼痛，在炎症尚未侵袭到浆膜层、壁腹膜的时候患者未必会感觉疼痛在右下腹，所以我们还是要按压麦氏点，开全腹彩超来确立诊断。全腹彩超在诊断急性阑尾炎价值较高。当然也有时候全腹彩超看不出来阑尾增厚也不能排除阑尾炎，所以综合的思考诊断又显得极为重要。二、急性阑尾炎的治疗患者已被确立“急性阑尾炎”诊断后，现在进入治疗程序了。治疗手段有手术治疗和保守治疗。手术治疗主要也是分为传统开腹阑尾切除术和腹腔镜阑尾切除术。急慢性单纯性阑尾炎与不伴穿孔化脓性阑尾患者可采用腹腔镜术治疗，因其具有创伤小和恢复快及并发症少等优点。而伴有穿孔化脓性阑尾炎与坏疽性阑尾炎治疗中，腹腔镜术治疗所发生残余脓肿率明显高于传统开腹术。保守治疗常应用于单纯阑尾炎和机械阑尾炎早期阶段，穿孔性阑尾炎一般要在保守治疗3-6个月后进行手术治疗，也有观点认为阑尾脓肿时组织粘连，周围组织水肿充血，手术引发术后感染，所以阑尾脓肿进行保守治疗可减少术后并发症以及全身感染的可能性。同时，患者情况不允许做手术，或者是已合并局限性腹膜炎的时候也需要进行保守治疗，所以医生要重视辅助检查，同时还要定期复查辅助检查结果。西医一般采取禁食、补液、抗感染、止痛、营养支持、对症处理、必要时的胃肠减压等进行保守治疗。中医早在《诸病源候论》就将此病称为“肠痈”，对它有一定的认识，症状可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘、矢气减少、发热等，需要采取通腑泄热、活血行气的方法，如果舌苔厚或腻，脉滑数的话，可判断内湿壅滞，还需要加祛湿的药物。当然具体需要根据病人的情况辨证用药。大黄的作用不管是在中医的观点，还是现代的药理研究角度看，其对肠道的疗效都是比较明确的，败酱草是我们熟知的清热解毒药，相较其余的清热解毒药，其对阑尾炎更具有针对性疗效。大黄牡丹汤也是治疗此病常用的方。当然中药可用来加快急性阑尾炎术后恢复速度，使患者更早地排气排便。还有有些患者术中易出血或者是刀口愈合速度慢的，亦可以考虑用中药来扶正。诊治抓住的就是“时机”，诊，应抓住“快”和“准”，治，需要掌握好适应症。我们应认识到密切观察患者疾病动态发展的重要性，根据患者的病情变化来调整当前的治疗方案。中医、西医各具优势，发挥中西医的各自的优势造福患者才是最重要的事。大医精诚止于至善长按
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