消化系统疾病（重要考点）
胃食管反流病
▲发病机制
△抗反流屏障：作用减弱或消失
●食管下括约肌压力(静息压)下降：○胃排空异常(延迟)；○高脂肪食物、药物等
●异常的食管下括约肌一过性松弛
△食管酸清除(酸廓清)能力下降
▲烧心、反流(反酸)：最常见的典型症状
▲胸痛：胸骨后烧灼样
▲并发症：△上消化道出血；△食管狭窄；△Barrett食管：发生食管腺癌危险性明显增高
▲内镜检查：最准确的诊断方法
▲24小时食管pH监测：是判断有无酸反流的金标准
▲一般治疗：改变生活方式和饮食习惯(避免饮用咖啡和浓茶)
▲药物治疗：△抑酸剂：首选PPI、H2受体拮抗剂、抗酸剂；△促胃肠动力剂
食管癌
▲早期表现：梗噎感、胸骨后烧灼感、针刺或牵拉摩擦样
▲进展(中晚)期表现：△进行性吞咽困难：典型症状
▲X线：△早期：中断现象，管壁僵硬，小充盈缺损、小龛影；△中晚期：管壁僵硬
▲内窥镜检查：纤维食管镜检查：首选。直观、可作活检、早期癌阳性率高
▲与贲门失弛缓症鉴别：其主要症状是咽下困难。●食管吞钡造影：特征→鸟嘴状
▲手术治疗：首选
▲如血WBC＜3×／L，则应停止放疗
胃癌
▲X线钡餐检查：胃壁僵硬、蠕动减弱，胃粘膜紊乱，有大小不一的龛影，周围皱襞中断
▲胃镜检查：为目前诊断胃癌的首选方法
▲提高治愈率的关键在于早期诊断
▲胃癌扩大根治术：包括胰体、尾，脾，肝，横结肠
肝硬化
▲失代偿期表现
△肝功能减退的表现：
●内分泌失调：雌激素↑→雄激素↓
○男性：性欲减退、睾丸萎缩，乳房发育；○女性：闭经、不孕
蜘蛛痣、肝掌
△门脉高压症的表现
●侧支循环的建立和开放(交通支扩张)：
特征性表现。对门脉高压最有诊断意义
○食管和胃底静脉曲张
○腹壁静脉曲张：脐以上血流方向由下至上，脐以下血流由上至下。脐周和腹壁可见迂曲的静脉
○痔静脉扩张
●脾大：晚期常脾亢
●腹水：最突出，是最重要的临床表现
▲并发症
△食管胃底静脉曲张破裂出血：最常见、最危险。表现：少尿、意识障碍、脾脏缩小、血BUN↑
△感染
●自发性腹膜炎：致病菌多为革兰阴性杆菌
△肝性脑病：最严重而常见的死亡原因
▲肝肾综合征：
△特征性表现：“三低一高”，即少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症
△属于肾前性肾衰
△一次排放腹水过多是诱因
▲肝肺综合征：指在严重肝病基础上的低氧血症
▲门静脉血栓形成
▲血常规：失代偿期贫血，“三少”
▲肝功能
△ALT↑、AST↑
△蛋白代谢：血清A↓，G↑，A／G下降或倒置。其中白蛋白最能反应肝功能的情况
△胆红素代谢：血清胆红素↑
▲食道钡餐(吞钡)Ｘ线：意义大
虫蚀、蚯蚓状充盈缺损→食道V曲张
▲B超：有腹水时可以见到液性暗区
▲内镜检查：发现曲张的静脉
▲肝穿活检：对明确肝硬化的诊断最有价值
肝活检发现假小叶：是确诊的依据
▲腹水的治疗
△利尿剂：轻者首选螺内酯
肝脓肿
▲细菌性肝脓肿
△侵入肝脏的主要途径是胆道，致病菌主要为大肠杆菌、其次为厌氧性链球菌
▲阿米巴性肝脓肿：是肠道阿米巴感染的并发症
溶组织内阿米巴的致病型是大滋养体
▲临床表现
△细菌性肝脓肿：起病较急
●突发寒战、高热、肝区疼痛和肝大等全身脓毒血症；●脓液为黄白色脓液
△阿米巴肝脓肿：起病缓慢
●脓液多为棕褐色脓液
▲影像学检查：首选B超检查，也可查X线、CT等
▲肝诊断性穿刺：必要时诊断性穿刺
▲细菌性肝脓肿：△切开引流：是主要疗法
▲阿米巴性肝脓肿：△非手术治疗：首选甲硝唑；△手术治疗
原发性肝癌
▲进行性肝大：中、晚期肝癌最常见的主要体征。△肝区肿块：质硬，表面不平呈大小结节或巨块
▲肝性脑病：终末期最严重，主要死因
▲肝癌结节破裂出血：破入腹腔
▲肝癌标记物监测
△甲胎蛋白(AFP)：是诊断最理想的肿瘤标记物
●特异性强，意义大，对早期最有价值；●诊断标准：AFP大于μg／L持续8周以上
▲超声检查：首选
▲肝穿刺活检：是诊断的金标准
▲手术治疗：肝切除术是目前根治的最好方法
△早期肝癌首选手术切除，是最有效的疗法；△肝细胞癌术后AFP又升高提示复发
▲放疗：适用于一般情况较好，肝功能尚好者
急性梗阻性化脓性胆管炎
▲胆管结石最常见，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄
▲致病菌主要为革兰阴性细菌
▲发病急骤，病情进展快
▲典型charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸。
Reynolds五联症：charcot三联症、休克、中枢神经系统受抑制表现
▲剑突下及右上腹部深压痛
▲B超：最实用，常首选
首要目的在于抢救患者生命
▲非手术治疗：适于轻症或术前准备
▲紧急胆管引流减压：是治疗的关键措施。尤其适用于出现休克、发生嵌顿者
△手术方法：●胆总管切开减压、T管引流
胆管癌
▲典型症状：无痛性黄疸，进行性加重。大便灰白、皮肤瘙痒
▲胆囊肿大：中下段病变更明显
▲首选B超检查
溃疡性结肠炎
▲消化系统症状
△腹泻：粪质多为糊状，混有粘液、脓血，有时里急后重。粘液脓血便为活动期的重要表现
△腹痛：左下腹隐痛。疼痛－便意－便后缓解
▲全身症状：贫血貌
▲中毒性结肠扩张(中毒性巨结肠)：多发生于暴发型或重症病人
△使用抗胆碱能药物、钡剂灌肠可诱发
△病情加重，腹胀，腹痛明显，高热
△出现腹部膨隆、压痛、反跳痛，肠鸣音消失
△X线腹部平片可见结肠扩大，结肠袋形消失
▲直肠结肠癌变
▲急性肠穿孔
▲直肠结肠出血
▲结肠镜：首选。可见多发浅表溃疡。△有中毒巨结肠、可疑肠穿孔者禁忌结肠镜检查
▲X线钡剂灌肠检查
△显示：结肠缩短，结肠袋消失，呈铅管样
▲药物治疗：
△氨基水杨酸制剂：主要适用于轻中度病例
●柳氮磺胺吡啶(SASP)：是常用药物；●5-氨基水杨酸(5-ASA)栓剂或灌肠剂
△糖皮质激素：用于暴发或重型、活动性患者
▲手术治疗
肠易激综合征
▲消化系统症状
△腹痛：下腹和左下腹多见。腹痛的规律：疼痛-排便-缓解
△腹泻：不干扰睡眠(夜间入睡后仍会出现腹泻)
△便秘
▲神经精神症状
▲结肠镜检查：首选
肠梗阻
▲按梗阻发生原因分为：机械、动力及血运性
△机械性：粪块阻塞、粘连带压迫、嵌顿疝、肿瘤等；△动力性：麻痹性肠梗阻
▲按肠壁血运有无障碍分为：单纯和绞窄性
△绞窄性：有肠壁血运障碍，肠管失去活力
▲症状：“痛、吐、胀、闭”
△腹痛：
●机械性为阵发性绞痛
●麻痹性为弥漫性胀痛，无阵发性绞痛
●绞窄性有持续剧痛
●肠套叠三大典型症状：腹痛，血便，腹部肿块。其粪便常为果酱样
△其他：呕吐、腹胀、肛门停止排气排便
▲体征
△机械性：可见肠型及肠蠕动波、压痛。早期腹胀不显著
△绞窄性：腹膜刺激征最有特征性
△麻痹性：腹胀显著均匀、肠鸣音减弱或消失
▲机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的主要区别在于早期有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化
▲梗阻晚期或绞窄性肠梗阻可伴休克
▲X线：低位小肠梗阻见“阶梯样”多个液平
▲手术治疗：适于绞窄性肠梗阻等
急性阑尾炎
▲急性化脓性：由于阑尾腔阻塞可导致阑尾穿孔
▲症状
△腹痛：典型的转移性右下腹痛
●急性阑尾炎病人，当腹痛尚未转移至右下腹时，在诊断上具有重要意义的是压痛已固定在右下腹
●坏疽性阑尾炎呈持续性疼痛
△胃肠道
△全身症状：发热
▲体征
△右下腹固定压痛：Murphy征阳性
△腹膜刺激征
△右下腹包块：局部饱满、明显触痛、边界不清，固定。应考虑阑尾周围脓肿。腹透可见少量气液平面
▲并发症：
△腹腔脓肿：多为阑尾炎未及时治疗所致
常发生在盆腔、膈下或肠间隙
●腹胀、压痛性包块及全身中毒症状
●超声、CT：可助定位
●应穿刺或置管引流，也可在治愈后3个月行阑尾切除术
▲手术治疗：一旦确诊，应早期手术
消化道大出血
▲上消化道出血：指Treitz(屈氏韧带)以上的消化道出血
▲包括食管、胃、十二指肠或胰胆等部位病变
▲临床上常见病因依次为：△消化性溃疡：最常见；△食管胃底静脉曲张破裂；△急性糜烂出血性胃炎
▲呕血与黑粪：最常见。与出血的速度和量有关
△颜色视出血的部位、出血量的多少以及在胃内停留时间的长短而不同
△剧烈呕吐后出现呕血，往往提示食管贲门黏膜撕裂综合征
▲氮质血症：肠源性。是上消化道出血特征性表现
▲胃镜检查：首选，可明确病因
▲X线钡餐检查：一般在出血停止数天后进行
▲成人每日消化道出血＞5ml，粪便潜血试验阳性
▲非曲张静脉上消化道大出血的止血措施
△对消化性溃疡和急性胃粘膜损害所引起的出血，首选PPI，也可用H2受体拮抗剂
腹股沟疝
▲典型表现：腹股沟区有一突出的肿块
▲易复性斜疝：疝内容物易回纳入腹腔
▲难复性斜疝：疝内容物不能完全回纳入腹
▲滑动性疝：盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分
▲嵌顿性疝：疝内容物被疝环卡住不能还纳，但无
动脉性循环障碍
▲绞窄性疝：症状多较严重
▲鉴别腹股沟斜疝与直疝
△据疝囊颈与腹壁下动脉的关系：最有意义。疝囊在外侧为斜疝，在内侧为直疝
△回纳疝块后压住深环，加腹压，疝块仍可突出为直疝，不再突出为斜疝
▲1岁以下婴幼儿：可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环
▲年老体弱或伴有其他严重疾病：禁忌手术
▲传统的疝修补术
△疝囊高位结扎术：●绞窄性斜疝：采取单纯疝囊高位结扎
△疝修补术(加强或修补腹股沟管前壁的方法)：●Ferguuson法：是加强腹股沟管前壁最常用的方法
▲如果伴有引起腹内压增高的疾病。必须处理后再择期手术
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