近期遇到一个印象深刻的病例。
XXX，女，18岁，转移性右下腹痛1天，体格检查：右下腹阑尾区压痛、反跳痛明显。血常规提示白细胞明显升高，腹部CT提示：1.阑尾增粗并腔内粪石，考虑阑尾炎；2.盆腔积液。教科书式的急性阑尾炎表现，并且已经抗生素及对症治疗治疗1天，但症状却持续加重。看似是一个普通的病人患了一个普通的疾病，但是却发生在了一个特殊的时间节点，因为该患者还有两天的时间要参加高考。常规的办法似乎已经不可能让她顺利参加高考，为了解决这个棘手的问题，抱着试一试的态度，我向她推荐了经结肠镜逆行性阑尾炎治疗术(EndoscopicRetrogradeAppendicitisTherapy,ERAT)。
1：ERAT术前腹部CT
万万没想到的是后边发生的事情真是生动的阐述了什么是事与愿违！
2：第一次ERAT（脓液抽吸、冲洗+支架植入：8.5Fr、5cm）及术后CT。
3：第二次ERAT术（脓液抽吸、冲洗+第二根支架植入：8.5Fr、5cm）。
4：第三次ERAT术（脓液抽吸、引流+支架更换：8.5Fr、8cm）及术后CT
该患者历经三次经结肠镜逆行性阑尾炎治疗术(ERAT)，却没有实现预期的医疗效果，最终还是没有如愿参加高考，并于距治疗开始6天后实施了阑尾切除术。
阑尾炎并不是什么疑难杂症，但是传统的治疗方法有时候并不能满足患者的特殊需求，也正是这些特殊的需求不断地推进医学技术的进步。经结肠镜逆行性阑尾炎治疗术(ERAT)作为急性阑尾炎治疗领域的新秀，因其超高的时效性正在迅速崛起。因为新，所以有更多的不确定性，刚开迈向临床走得举步维艰，一不小心就会事与愿违。但是“欲求文明之幸福，不得不经文明之痛苦”，社会如此，医学革新亦是如此。
有了这次经历，我开始重新去认识和思考ERAT真的合理么？ERAT到底适用于哪些患者？ERAT究竟应该怎么做？
1.ERAT的合理性。
绝大多数阑尾炎是由于各种原因的梗阻（粪石、肿大的淋巴结、粘连以及先天发育等）导致阑尾腔内压升高，致黏膜受损甚至血运障碍，继发细菌移位引起充血、水肿、渗出等急性炎症。
经结肠镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）借助结肠镜向阑尾腔内插管，经活检孔道将导丝及造影导管送入阑尾腔内，在X线监视下向阑尾腔内注入造影剂，使阑尾腔显影，找到阑尾腔内梗阻位置或管腔狭窄处。根据不同的梗阻原因选择不同的治疗方式——注水冲洗、抽吸腔内积脓；粪石取出；放置阑尾腔内支架解除腔内狭窄行阑尾腔引流。该方法理论上解除了阑尾炎的发病原因，是治疗急性阑尾炎的可行方案。
ERAT原理图（图片来源于医脉通）
2.ERAT的适应症。
虽然大多数阑尾炎的发病机制类似，但是急性阑尾炎根据病情危重程度不同可分为：单纯性阑尾炎，化脓性阑尾炎，阑尾坏疽，阑尾脓肿与腹膜炎，阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎。经结肠镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）虽然是从病因学的角度去治疗阑尾炎，但是解除了致病因素并不意味着治愈了疾病。有时候疾病的进展已经越过了临界点，达到了不可逆的地步，很多致病因素在疾病发展的初期是主导因素，而到疾病发展的后期并非必要条件。因此个人认为经结肠镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）的最佳适应症是发病初期全身症状还不明显的非复杂性阑尾炎。这只是一个笼统的定义，至于如何定义发病初期，什么叫全身症状不明显，什么又是非复杂性阑尾炎需参考世界急诊外科学会发布的阑尾炎的诊断和管理指南。（WSESJerusalemguidelinesfordiagnosisandtreatmentofacuteappendicitis.DiSaverioetal.WorldJournalofEmergencySurgery()DOI10./s---5）
上述病例中，该患者发病超过24小时，出现发热、难以忍受的腹痛、恶心、呕吐；阑尾区已经出现反跳痛；血常规提示白细胞明显升高；CT提示有少量盆腔积液；经抗生素及对症治疗1天，症状不减轻反而加重。种种迹象提示炎症可能已经穿透阑尾区，向腹腔蔓延。这些都是可能导致经结肠镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）失败的高危因素。当然，随着经结肠镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）技术的不断成熟，其适应症势必将逐渐扩大，但出现盆腔积液是否是ERAT的禁忌症呢？
3.ERAT的操作规范
文章开头的病例中有一处疑惑始终困扰着我，看似是导致阑尾炎发生的真凶——粪石，去哪里了？直到最后阑尾切除术的手术记录中提到阑尾标本中探及到粪石两个。为什么没有在实施经结肠镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）的过程中行粪石取出术，而是只是放了支架引流呢？是存在技术困难么？
如何根据病人的具体情况，实施规范化的经结肠镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）:适应症是什么？禁忌症是什么？什么时间干预最合适？什么情况下可以仅仅抽吸冲洗？什么情况下需要放置支架引流？什么情况下可以行粪石取出术？已经出现盆腔积液的急性水肿型、化脓性阑尾炎是否是ERAT的禁忌症？什么情况下需要二次甚至三次ERAT？什么情况下需要转向手术治疗？这是该技术目前急需解决的棘手问题，是一项新的医疗技术从实施到规模化必经的取经之路，在这个过程中历经九九八十一难似乎是不可避免的。
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